社区药学服务必要且有旺盛需求

·论著·

社区药学服务必要且有旺盛需求

沈美1，王忠壮2*

(1.上海市虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心，上海 200081；2.第二军医大学长海医院药学部，上海 200433)

[摘要]目的：分析社区药学服务的供求状况，为社区卫生服务中心开展药学服务提供参考和建议。方法：基于文献及作者之前的实践经验，对社区药学服务的现状、必要性、存在的问题及努力方向进行归纳和分析。结果：社区药学服务供需严重失衡，亟待开展和发展。结论：建议卫生行政部门基于社区药学服务的现实必要性，通过财政支持、人才培养等手段推动社区药学服务的发展。

[关键词]社区卫生服务中心；社区药学服务；药剂师

[中图分类号]R197.1，R969.3[文献标志码]A

DOI：10.5428/pcar20150216

基金项目上海市虹口区科学技术委员会2013年度社区医学科研课题(虹卫1302-22)

作者简介沈美(女)，副主任药师.

[收稿日期]2014-04-28

The necessity and high demand of community pharmaceutical care

SHEN Mei1,WANG ZhongZhuang2*(1.Ouyang Community Health Service Center of Hongkou District of Shanghai,Shanghai 200081,China;2.Department of Pharmacy,Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

ABSTRACT[]Objective：To analyze the supply and demand of community pharmaceutical care(CPC),so as to provide community health care center with reference and suggestions to develop pharmaceutical care. Methods：The current status，necessity，problems and development directions of CPC were investigated based on literature and practice. Results： There existed serious imbalance between the supply and demand of CPC，which needed to be launched and further developed.Conclusion： It was suggested that efforts (financial support and professional people training) should be made on the part of the health administration to promote the development of CPC，based on its practical necessity.

[KEY WORDS]community health care center；community pharmaceutical care；pharmacists

[Pharm Care Res，2015，15(2)：141-143,160]

E-mail：meesonn@sohu.com

*通信作者(Corresponding author)：王忠壮，E-mail:wzz6426@sina.com

随着三医联动改革的深化，以社区卫生服务为重点的基本医疗受到重视。社区卫生服务中心(community health care center，CHCC)的 “六位一体”功能不断得到完善，而家庭医师制的推广更使国内医学服务模式发生了根本变化，与传统的发病后治疗相比，关口前移，预防和保健受到空前重视，与之相适应的社区药学服务需求也发生了根本转变。作者的调研显示，作为社区卫生服务的有机组成，CHCC开展社区药学服务，提高居民用药的依从性、合理性及疗效已逐渐成为重点发展方向[1-3]。

1社区药学服务现状

1.1临床药学人才欠缺2011年8月1日实施的《医疗机构药事管理规定》要求医疗机构开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供专业技术服务。医疗机构应当根据自身性质、任务、规模配备适当数量临床药师，三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名，而对于基层社区医疗机构配备临床药师的数量未作出明确规定。CHCC基于过去的地段医院，不少是政府新建的，多设有病房，既有门诊病人，也有住院病人。作者的调研显示，迄今为止，尚未有一家CHCC配备经过卫生部临床药师培训基地规范化培训的专职临床药师，极少数CHCC近年聘用过个别临床药学专业的本科毕业生。

目前，绝大多数社区药师是以化学为中心培养的，药师的知识结构不合理，欠缺临床药学知识，不了解内、外、妇、儿科及疾病诊断的基本知识，其文凭、职称、知识层次、服务能力尚难以满足公众对社区药学服务的需求[2-5]，政府卫生职能部门的要求、公众需求与药师能力之间存在矛盾，后者无法为居民提供优质的社区药学服务。

1.2社区药学服务内容不够具体作者的调查显示，现在公众已不满足有药可用，而是要求获得基于优质药品和合理用药指导的药学服务。总体上，多数CHCC社区药学服务停留在基本药物的供应管理和处方调配阶段。尽管绝大多数CHCC开设了用药咨询窗口，也有一些CHCC开展了药品不良反应(ADRs)监测报告、药品消耗动态监测与分析、处方审核和点评分析、临床用药分析等一些项目，少数药师还参与帮助居民清理家庭小药箱、社区慢性病管理、为居民举办合理用药知识讲座等，但药师的绝大多数工作仍局限于CHCC药房内部，没有真正深入社区、家庭、临床，既没有成为医务人员的用药参谋，也没有成为病人的合理用药指导者。

2社区药学服务的必要性

2.1社会需要社区药学服务工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境变化等严重影响公众的健康，代谢性疾病剧增与生活方式密切相关，医疗模式发生改变，由生病后的治疗转向预防为主，加上自我保健、自我药疗流行，各种食品、保健品、药品之间是否存在相互作用或功效重叠(社区普遍存在频繁换药、重复用药、滥用保健品问题)，没有人为公众把关，不具备专业知识的公众在用药方面存在各种认识误区，凭经验买药服用，在药物的选择和用法上也会出现偏差。各种医源、药源性疾病及其引起的社会问题增多，医疗开支猛增，社会负担加重，社会需要社区药学服务。

2.2法规要求社区药学服务《医疗机构药事管理规定》第17、36条要求药师掌握与临床用药相关的药物信息，参与到药物治疗团队中，提供用药信息与药学咨询服务，向公众宣传合理用药知识。这就要求药师从后台(药房内)走向前台(临床)，开展面向社区医务人员及公众的社区药学服务。

2.3疾病谱的发展呼唤社区药学服务社会进步，经济发展，人民的生活水平不断提高，公众自我保健意识不断增强，对生命质量、生活质量也有了较高追求。但是，现代社会高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑卒中等一些慢性疾病的发病率急剧上升。社区人群以老年人、妇女、儿童居多，老年病人往往同时患有多种疾病，需要长期服药，甚至终身服药控制病情，病人到二级以上医院看了不同科室，医师开了不同药品，对药品的选择亟需得到指导。同时，我国ADRs的危害日趋严重，一些不合理用药对民众的安全和健康构成威胁，也造成了资源的浪费，用药安全问题已引起了全社会的关注。曾颖等[5]调查显示，80.25%的居民表示没有药师到社区提供药学服务，86.55%的人希望药师长期提供用药指导。

2.4医护人员需要社区药学服务支持随着基本药物制度的实施和药品零差率销售，药品报销比例不断提高，越来越多的病人选择在CHCC就医。但随着药品品种的不断增加、使用范围的不断扩大，临床用药复杂性越来越高，医护人员仅熟悉药品适应证，对相关涉药法规、治疗药物监测、药动学、制剂质量和生产工艺、药物作用机制、疗效、ADRs不完全了解，存在一些不合理用药现象，这也正是药师的工作内容包含处方审核、处方点评的缘由。

以全科医师为主要载体，以社区为服务范围，以家庭为服务单位，以健康管理为目标的家庭医师模式正成为主流公共卫生服务方式，通过与社区内家庭签约和预约服务形式，为家庭成员提供连续、安全、有效、适宜、可及的基本医疗，实现比全科医疗团队更为连续、全面的疾病和全程健康管理。作为居民的健康守护者，家庭医师的专业水平决定其为大众提供服务的质量。家庭医师的技术水平必须满足大众的基本医疗需求，家庭医师在开展药物治疗方面需要药师的药学服务支持[3]。2011年初，上海CHCC全科医师中本科学历不到20%，大专约30%，接近一半为中专学历(近年一些新进人员都具有本科甚至研究生学历，情况出现可喜变化)，大多数全科医师系由地段医院的内、外科医师经岗位培训转岗而来，工作中也常遇到诸如药物配伍、注射剂溶媒的选择、药品稀释浓度及滴注速度、ADRs、用药禁忌、药物相互作用等各种用药问题，需要药师帮助解决。药师作为医疗团队成员，共同完成医疗工作，将药师纳入全科、家庭医师服务团队，能更好地发挥团队的优势，与医护知识互补，协同合作，尤其在慢性病管理中，药师能利用自身的技能，发挥药物使用的指导作用。遗憾的是，目前全科服务团队有全科医师、护士、公共卫生医师，没有药师，“11253”家庭医师模式(即1名家庭医师配1名护士服务2500名居民，由3组医护人员组成1个家庭医师诊疗单元)中也没有药师的参与，药物治疗缺乏药师的指导，存在隐患。

2.5药师必须提供社区药学服务社区药师可以通过加强自身学习和培训，与二、三级医院药师联动，改变知识结构，提升服务能力和水平，从事与药物治疗相关的药学技术服务工作，解决用药技术问题。负责药品供应是药师最基本的工作，同时药师也是医师和护士的用药参谋，更是病人用药的指导者。药师也是医务人员，必须成为医疗团队的成员。此外，社区药师熟悉社区居民，了解其健康情况、生活方式、疾病和治疗情况，居民对各自社区内的CHCC、药师有一定的认可度，而且与CHCC医务人员关系融洽，配合意愿高，有利于社区药学服务的开展和实施。只要有政策、法规支持，药师也愿意参与到社区慢性病防治和全科医师、家庭医师的团队中，开展社区药学服务。

3社区药学服务的良好结果

作者长期从事社区药学服务工作的开展和研究，明确了社区药学服务的概念，创建了社区药学服务模式和相关人才培养模式，并坚持不懈地予以推广[6-8]，通过合理用药、生活保健知识科普教育和随访为核心的社区药学服务产生了良好的社会效益和经济效益。以社区高血压药物治疗干预课题为例，社区药学服务团队把高血压相关科普知识宣教作为关键点，通过举办系列讲座，普及知识，强化病人的合理用药意识，提高用药依从性，取得了社区医疗机构、社区药学服务团队、社区病人三赢的结果。通过历时1年的高血压合理用药和生活保健知识宣教干预，使社区高血压病人的相关知识得到了明显提高，干预前后测试分数差异显著，血压达标率由27.59%提高到93.10%，约为2009年报道的三甲医院经治病人血压达标率31.1%的3倍[9]。对社区糖尿病病人的药物治疗进行的干预研究课题也进展顺利，病人已经切实受益。

以药师为主体的社区药学服务团队所开展的工作丰富了大众的合理用药和生活保健知识，使大众在药物治疗前、中、后都可享受到连续的、负责任的药学服务，提高了用药依从性，促进了合理用药，改善了药物治疗效果[10]；还形成了服务特色，增强了大众对药师的认同感，提升了药师的服务技能，树立了药师的新形象，提高了药师的社会地位，拓展了药师的执业空间。

4问题讨论

4.1缺乏社区药学服务标准或规范目前的社区药学服务基本处于自发、零散、无组织的状态，缺乏整体的管理和牵头的单位，不同地区的社区居民得到的药学服务既不均衡，也缺乏系统性[2，3]。社区药学服务开展的规模和范围明显偏小，许多地方还不能提供基本的药学服务。药学服务应该开展什么项目，采用何种方式，提供什么服务内容，如何评价服务质量等，尚缺乏系统性和规范性，迫切需要能评估药学服务质量的指标体系，以对社区药学服务工作进行指导和评价。

4.2社区药学人员需要培训和关怀传统的社区药师的工作重心为药品的保障供应和处方调剂，日常的药房调剂工作占据了大量的时间和精力，提供药学服务时间很少或不足，难以开展较为全面的社区药学服务，其价值也难以体现。社区药学服务工作必须有财政支持，建议国家卫生职能部门、医保部门能够仿效美国医保及德国的“family pharmacy contract”[11，12]，将社区药学服务纳入医保范畴，为药师提供的各种药学服务付费，体现出按劳付酬、公平的原则，也有助于调动CHCC及药师的积极性。

药学服务质量的优劣取决于实施者的服务能力和业务水平，不断提高药师的能力和水平是做好药学服务的保证[8]。国家卫生和计划生育委员会等7部委联合印发的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》中提到，把医学教育分为院校教育、毕业后教育和继续教育(即终身教育)3个阶段。但社区药师缺乏规范化的毕业后教育(上海市卫生局曾于2012年对全市社区药师进行过240多学时的规范化培训)，建议将社区药师培训纳入医师规范化培训，通过脱产学习，强化药师的临床药学知识，使之具备临床医学、诊断学等基本知识，系统了解社区常见疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、骨关节病等的药物治疗和生活保健知识，具备开展社区药学服务的知识结构。

社区药学服务是系统、长期、终身的服务，只有在建立完善的社区药学服务机制和评价标准的同时，建设高素质的社区药学服务人才队伍，才能规范、持续、有效地为公众提供优质、便捷、负责任的社区药学服务，而对社区药学服务效益的评判和报酬的支付则应主要基于服务对象的评价和上级单位对各项评价指标的定期质量考评，社区药师则应是提供社区药学服务的主体。

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[修回日期]2014-09-20

[本文编辑]阳凌燕

上海市药学会关于Ⅱ类学分发放的说明

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