袁红霞教授反流性食管炎病因病机述要*

杜　昕　相聪坤　徐　伟　张　燕　许文忠　连永欣

1　河北省中医院，河北省石家庄市　050000；　2　河北省新乐市中医医院

综述与进展

袁红霞教授反流性食管炎病因病机述要*

杜昕1相聪坤1徐伟2张燕1许文忠1连永欣2

1河北省中医院，河北省石家庄市050000；2河北省新乐市中医医院

摘要反流性食管炎在祖国医学中，可归属于胃痛、胃痞、咽喉不利、胸骨后不适、反酸、烧心、嘈杂等范畴。笔者结合古代参考文献，临证考究袁师经验，深入探讨反流性食管炎的中医病因病机，现简介如下，以期指导临床。

关键词反流性食管炎病因病机中医

反流性食管炎(RE)，属于胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)的范畴，是指一种慢性难治性消化系统疾病，其发病率呈逐年上升趋势。RE症状分为多种食管刺激症状及食管外症候群，严重影响患者生活质量，给患者家庭、国家和社会带来巨大的经济负担。RE发病机制目前临床医学尚不完全清楚，目前学者认为其发病机制主要是由于食管本身抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用，即由反流的胃和/或十二指肠内容物对食管黏膜的侵袭所造成的食管黏膜的损害及食管黏膜屏障功能的减退等。所以现代医学仍以对症治疗为主，虽然可以使本病的症状得到一定改善，但总体疗效不佳，且远期疗效有效率不高尤为突出-即停药后相当比例的患者再度复发弊端明显。中医药研究RE已取得肯定的临床疗效，在治疗RE方面优势得到了广泛认可。笔者结合古代参考文献，临证考究导师袁红霞教授经验，深入探讨反流性食管炎的中医病因病机，现简介如下，以期指导临床。

1袁红霞教授考究RE病因病机古代文献论述

1.1火热气逆对于RE病机的论述最早见于《素问·至真要大论》，文中记载:“诸逆冲上，皆属于火”、“诸呕吐酸,……皆属于热”，指出气逆上冲诸证和呕吐反酸皆是由火热引起。后世医家刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中进一步指出:“如饮食热则易于酸矣。或言吐酸为寒者，误也。又如酒之味苦而性热，……烦渴呕吐，皆热证也，其必吐酸，为热明矣”为“火气炎上故也”。《丹溪心法·吞酸》指出:“吐酸是吐出酸水如醋…故从火化，遂作酸味，非热而何”。宋代陈自明《妇人良方》中也指出“妇嘈杂，此脾胃郁火”。皆论述热邪外袭，影响脾胃运化，化生本病。

1.2实邪致病汉代《伤寒论》:“胃气有余，噫而吞酸”，则认为反酸吞酸是由于胃气壅实引起，扼要说明“实”可导致吞酸。继承这一观点的还有《诸病源候论·噫醋候》:“噫醋者，由上焦有停痰，……所以好噫而吞酸”，强调痰冷影响脾胃气机，进而出现嗳气、吞酸诸症。《丹溪心法·嘈杂》也认为痰湿热食可以导致本病的发生:“嘈杂，是痰因火动，治痰为先”，又说:“食郁有热”，又云:“吞酸者，湿热布积于肝，而出于肺胃之间[1]”。主张湿热治病的还有龚延贤，在《寿世保元·吞酸》中论述:“饮食入胃，被湿热郁遏，食不得化，故作吞酸。”清代张璐亦在《张氏医通·呕吐·吐酸》中论述指出:若胃中有湿邪，湿邪生内热，内热从木化火而吐酸，此亦为湿热致病学说也。

1.3肝气犯胃临证认为肝气犯胃的文献论述较多。早在《灵枢·经脉篇》中就有:“足厥阴肝所生病者，胸满呕逆”。《寿世保元·吞酸》亦云:“夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也[2]” 。秦景明有论:“呕吐酸水之因,恼怒忧郁,伤肝胆之气,木能生火,乘胃克脾,则饮食不能消化,停积于胃,遂成酸水浸淫之患矣” 。《石室秘录·正医法》:“肝经之病，两胁胀满，吞酸吐酸等症，乃肝木之郁也” 。《医碥》中说:“肝木疏泄太过，则脾胃因之而气虚，或肝气郁结太甚，则脾胃因之气滞。皆肝木克脾土也” 。林佩琴云:“相火附木，木郁则化火，为吞酸胁痛。”高谷峰《医家心法》:“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也” 。以上论述均认为肝木曲直犯胃致病。

1.4脾虚致病历代认为脾虚致病的医家也不乏其人。《内科摘要》在《脾胃亏损吞酸暖腐等症篇》中记载:“脾胃亏损，吞酸嗳腐” ，明确指出脾胃虚弱可以导致反酸嗳气酸腐。张景岳在《杂证漠·吐酸》:“吞酸等证，总由停积不化而然，而停积不化，又总由脾胃不健而然”的论述也是从虚论述了反流性食管炎的病机。《医学传心录·咽酸尽为乎食停》:“咽酸者，吐酸者，…俱是脾虚不能运化饮食，…郁积己久，湿中生热，湿热相蒸，遂作酸也”[3]，补充了脾虚加湿热也是本病的病机之一。《脉经》曰:“关上沉，心痛，上吞酸”，指出了该病与心痛(即胃脘痛)伴发。这也说明了该病与胃痛有着基本相同病机。根据这一理论，也不乏认为脾胃虚寒为其本病病机者。如薛立斋曰:“吐酸与吞酸，大略不同，吐酸者湿中生热，吞酸者虚热内郁，皆属脾胃虚寒，中传末证” 。张景岳亦云:“人之饮食在胃，惟速化为贵，若胃中阳气不足，火力不到，则其化必迟，食化既迟，则停积不行而为酸为腐” ，“故凡吐酸者，多见饮食不快自食有不快，必渐至中满、痞隔、泄泻等证，岂非脾气不强，胃脘阳虚之病……”及“……若胃中阳气不衰而健运如常，何酸之由”。

1.5寒热错杂《证治汇补·吞酸》则从寒热错杂方面分析了反酸的病机:“大凡积滞中焦,久郁成热,则本从火化,因而作酸者,酸之热也；若客寒犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,酸之寒也”[4]，为后世从寒热错杂论治反流性食管炎奠定了理论基础。

2袁红霞教授RE病因病机述要

2.1胃失和降胃属六腑之一，“传化物而不藏”，以通降为和。胃气必须和脾的运化功能配合，才能使水谷化为精微，以化生气血津液，营养全身。若胃气不和，则导致胃失通降，胃不受纳甚至胃气上逆等病理变化。临床上多因暴饮暴食，胃纳过多，消磨不及，壅滞胃脘；或过食生冷，损伤中阳，寒凝食滞；或嗜食辛辣肥甘厚味，实热蕴积，胃气因火热蒸腾上逆；或脾胃运化失调，水湿停滞，聚而为饮成痰，停蓄中焦，滞塞胃脘；或情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃；或风寒暑湿之邪，自表及里，由肺入胃；或疫疠秽浊之气从口鼻而入，直接侵袭胃腑所致。故胃失和降，一方面导致胃肠传化失司，见食欲不振、脘腹胀满疼痛、大便秘结等症；另一方面又可导致浊阴不降、胃气上逆，见嗳气、吞酸、恶心、呕吐等症。

2.2脾胃虚寒脾胃虚寒是中焦阳虚、阴寒内盛的病理变化。多由于素体脾虚，外感寒邪，邪气由表入里；或久病脾胃受损；或过用寒凉药物等，导致脾胃虚弱，久则阴寒内生，中气不足，脾胃运化功能失职，则胃内容物运化乏力，脾胃失和。过思、过劳损伤脾气，脾气虚则胃虚，出现口淡无味、纳呆痞满、胃脘隐痛、呕吐清涎、神疲乏力等症。

2.3脾胃湿热脾胃湿热指湿热之邪壅滞于脾胃中焦，使脾胃气机受阻，运化失司而形成的以湿热气滞为特征的病理过程。如果说因寒致胃脘痛者不少，但在慢性胃炎中，则以热证居多。脾主运化，邪犯于胃，运化失常，极易生湿，而湿又易于化热，最终形成湿热之证。湿性黏滞，壅滞脾胃，气机失司，出现口黏、纳呆、腹满、大便滞而不爽等症。湿蕴化热，形成湿热致病，可腐伤胃肠，灼伤肠络，而致腹痛、泄泻、大便脓血或便血，甚至造成气阴两伤。湿热壅滞累及肝胆，胆汁不利，易见腹胀、口苦、口腻、尿黄。

2.4阴寒内盛阴寒内盛指寒邪凝滞胃肠、壅滞气机、阻遏脾阳所致的病症。《素问·举痛论》中言：“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”其多因寒邪，外犯胃腑，寒凝胃脘；或过食生冷，寒积于脾胃中焦；或素体脾胃阳虚，寒自内生等致使阴寒凝滞胃肠，阻碍气机，气化无力，水湿不利，营血郁滞，出现口淡乏力、口流清涎、胃脘疼痛，或腹胀纳差、脘腹发冷、肤冷肢凉、水肿，或肠鸣、脐腹冷痛、泄泻，或大便稀溏、清冷、完谷不化等症。

2.5气滞血淤气滞血淤指脾胃之气运行迟滞、结滞不通，同时伴有营血运行失畅，血聚成痰，淤结胃络。《临证指南医案·胃脘痛》中言：“胃初病在胃，久病入络”，“胃痛久而屡发，必有凝滞聚瘀”。其多因久病入络，或气病及血，血行受阻，淤血内聚而使胃肠气机郁滞，形成气滞血淤停胃，临床表现为胃脘刺痛、拒按、夜间加重、食后痛甚，舌暗红而有淤斑，若络脉受伤，血溢脉外，还可见出血、呕血、便血等症。

2.6胃阴亏虚胃阴亏虚，是指胃中津液不足、胃肠失于濡润而引起的脾胃功能失调的病理变化。多由于外感燥邪或热邪，胃中津液损耗；或情志不舒郁而化火、灼伤胃阴；或温病后期、热邪久留耗液等所致。胃阴不足，津液匮乏，燥气横生，则胃失濡润故而运化失常，诸症均现。临床表现为口舌干燥，胃脘灼痛，舌红苔光剥或无苔。

2.7肝胃不和肝主疏泄，调畅气机，促进脾升降有序，则胃纳脾运正常。如若肝疏泄功能异常，不仅影响到脾的升清功能，还能影响到胃的降浊功能。《沈氏尊生书·胃痛》中言：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也” 。故若忧虑恼怒生气，诸多情志不遂，易致肝失疏泄，气机升降失常，上逆犯胃，胃失和降，而发生胃脘胀痛、嗳气、胁痛、反酸诸症。若肝郁日久，化火生热，邪热犯胃，肝胃郁热，或肝失疏泄，气机不畅，气滞日久，血行淤阻，或久痛入络，胃络受阻，均可导致淤血内停而发生。

3结语

RE是指由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起食管黏膜损伤的一种慢性难治性疾病，本病属于GERD的范畴。在祖国医学中，反流性食管炎归属于“胃痛”、“吞酸”、“反酸”、“反胃”、“嘈杂”、“呕吐”、“噎膈”、“胃痞”、“胸痞”、“梅核气”等病证范畴。本课题组致力于中医反流性食管炎的全面研究，临证强调平衡阴阳，气机升降出入，治病理论常出自于经典。综上所述，其病因多因患者素体禀赋不足，或后天失养，或饮食不节暴饮暴食损伤脾胃，或情志失调，或久病不愈，七劳五伤劳倦等所致；其病机反流性食管炎病机纷繁众多，不外乎肝气曲直侵犯中土，或火热之邪浸淫胃脘，或中焦虚弱、运化不及，或寒邪内侵、损伤胃阳，或可夹痰、夹瘀，引起脾胃中气虚弱，运化失司，脾气不升，胃气不降，胃气因虚上逆，而见呕吐、反酸等诸多随胃气上逆症状。故治疗上应谨守本病病机关键，再审其寒、热、虚、实，兼虑夹杂邪气，分而治之。此皆辨证论治指导思想的理论基础也，以期指导临床。

参考文献

[1](元)朱震亨.丹溪心法〔M〕.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:184.

[2](明)龚廷贤.寿世保元〔M〕.天津:天津科学技术出版社,1999:78.

[3](清)刘一仁.医学传心录〔M〕.北京:学苑出版社,2014：5.

[4](清)李用粹，撰.证治汇补〔M〕.太原:山西科学技术出版社,2011：10.

(编辑羽飞)

收稿日期2015-11-22

*基金项目：河北省科技攻关项目(No.12277788)；河北省中医药管理局科研计划项目(No.2014175)

中图分类号：R25

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)24-3337-02