重叠性结缔组织病1例

刘志会，王海玲



罕少见病例

重叠性结缔组织病1例

刘志会，王海玲

结缔组织病，重叠性；诊断；治疗

1 蒋明,DavidYU,林孝义,等.中华风湿病学[M].北京:华夏出版社,2004:931.

2GibbsAN,MoroneyJ,Foley-NolanD,etal.Letterstotheeditor[J].CanJNeurolSci,2013,40(6):894-901.

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4SunejaS,ChidambaramM,HerzenbergAM.Kidneyinvolvementinmulticentriccastlemandisease[J].AmJKidneyDis,2009,53(3):550-554.

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101149 北京，解放军263医院临床部心肾内科

2015-01-22)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.030

患者，女，26岁，主因双下肢无力伴右手麻木2年余，双下肢浮肿8个月入院。2011年2月无明显诱因出现双下肢无力伴右手麻木，无肢体运动障碍及浮肿，于当地医院检查后提示头部及颈部异常信号影，诊断为“多发性硬化”，因病情反复先后3次激素冲击治疗(具体用量不详)，冲击后改为口服，缓慢减量，症状缓解，治疗过程中化验尿常规正常。入院前2个月浮肿症状加重，逐渐波及到腰骶部，多次复查尿常规提示蛋白(+++)，自觉尿量减少，于当地医院口服中药汤剂效果不佳，后就诊于我院门诊，查血白蛋白16g/L，尿常规阴性，以肾病综合征收入院。患病以来患者食欲不佳，乏力明显，有脱发，面部红斑，二便正常。既往史：7年前因贫血行骨髓穿刺诊断为缺铁性贫血。6年前行左侧乳腺纤维腺瘤切除术。1年前出现双侧股骨头坏死。否认其他病史。查体：生命体征正常，面部红斑，颈前、颈后、锁骨下、腹股沟等全身多处淋巴结可触及，黄豆大小，眼睑浮肿，心肺正常，腹软，无压痛。双下肢明显浮肿。实验检查：血WBC3.69×109/L，RBC2.37×1012/L，Hb68g/L，PLT519×109/L。血Alb13g/L，余正常。尿蛋白定量 3.61g/24h。尿WBC3.7/HPF,RBC1.6/HPF。抗双链DNA139IU/ml，抗核抗体1∶320，核颗粒型/核均质型，1∶80胞浆颗粒型，抗SSA阳性，抗核糖体P蛋白抗体阳性，余均为阴性。免疫球蛋白：IgG27.8mg/L，补体C3：0.12g/L,补体C4：0.05g/L,类风湿因子93.5IU/ml，Comb’s试验弱阳性。免疫固定电泳未见M成分。IgG亚型：IgG1、IgG3升高，IgG2、IgG4正常。骨髓穿刺：增生性贫血，骨髓内浆细胞多见，粒细胞增生活跃，骨髓内血小板减少。淋巴结活检：淋巴结反应性增生，局部可见套细胞围绕生发中心呈靶环样排列及小血管增生插入生发中心现象，不除外巨大淋巴结增生。肾穿刺:免疫荧光：IgA(+++～++++)，延毛细血管壁沉积，C3：(++++)，IgM：(+++)，IgG：(+++)，C1q:(++～+++)，FRA(-)，光镜：膜性和肾小管间质型狼疮性肾炎。泪腺检查：右眼眼压15mmHg，ST10mm、BUT1s、FL(++)；左眼眼压11.9mmHg，ST11mm、BUT1s，FL(+++)。唇线活检符合干燥综合征表现。水通道蛋白-4抗体1∶320(+++)。诊断：(1)系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎(V型合并间质型)；(2)干燥综合征；(3)Castleman病(多中心型)；(4)视神经脊髓炎。给予醋酸泼尼松龙片50mg，每天1次，环磷酰胺片50mg，每天2次，其他对症治疗。治疗2个月后病情好转。2014年8年患者右眼失明，再次给予激素冲击治疗，同时给予丙种球蛋白，将环磷酰胺改为骁悉治疗，治疗后右眼视力恢复。目前醋酸泼尼松龙片减量至30mg，骁悉由1.5g减为1g，病情平稳，一般状况良好。

讨 论 本患者为青年女性，同时符合美国风湿病学会(ACR)1997年推荐的系统性红斑狼疮的分类标准[1]，2002年干燥综合征国际诊断标准，同时临床和病理均符合Castleman病(多中心型)及视神经脊髓炎(NMO)诊断。多种免疫系统疾病并存，临床较为罕见，即所谓重叠综合征，亦称重叠性结缔组织病，多发于女性，病因尚不明确，可能与免疫功能紊乱相关，其临床表现形式多样，主要取决于并存的风湿病种。SLE合并NMO国外报道约12例，Gibbs等[2]报道1例MR及脑脊液特点与单纯NMO改变一致。SLE和NMO发病机制上均属自身免疫性疾病,以细胞免疫为主,确切的触发机制尚不清楚,二者合并提示可能有共同病因,可能与自身免疫泛化有关。Castleman病是一种以淋巴结肿大为特点的良性淋巴结增生性疾病，又名血管滤泡性淋巴组织增生或者巨大淋巴结增生症，最早由Castleman等报道，并因此命名[3]。Castleman病可伴发或继发新月体型肾炎、系统性硬皮病、POEMS综合征等多种免疫性疾病[4，5]，但Castleman病继发SLE较为少见，也鲜有报道。NMO是一种侵犯神经和中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，NMO患者血清中特异性抗体—水通道蛋白4(AQP4)抗体的发现不仅确定了NMO是一种抗体介导的自身免疫性疾病，并且修改了NMO的诊断标准，扩展了NMO的疾病谱[6], 该患者AQP4为强阳性，结合神经系统临床表现，符合NMO。随着对NMO的研究进展，NMO和其他自身免疫性疾病的联系越来越受到人们的重视。由于NMO可以在其他自身免疫性疾病发病之前发生，并且大部分NMO患者并不伴随其他自身免疫性疾病，病理检查也未显示明显的血管炎性改变，故AQP4抗体不是自身免疫性疾病的副现象，总之，NMO和其他自身免疫性疾病之间的联系原因尚不完全清楚，尽管目前证据支持两者共存可能与这些患者具有自身免疫的遗传素质相关[7]。关于以上4类免疫系统疾病的治疗，总的治疗原则以激素加免疫抑制剂为主。将来对这些患者系统性的临床和病理研究可能明确它们之间的关系及并存的原因，并提供合适的诊断和治疗方案。