全麻复合肋间神经阻滞对乳腺癌改良根治术后镇痛效果的影响

王芸，缪长虹，许平波

复旦大学附属肿瘤医院麻醉科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率逐年升高。乳腺癌改良根治术是最为常见的临床治疗方案，但由于手术范围广，创伤较大，术后急性疼痛发生率较高。术后急性疼痛可导致高血压、伤口出血和睡眠障碍等严重问题，并可能导致乳腺癌术后出现慢性疼痛，给患者带来长期的心理创伤，从而影响疾病的预后［1-2］。肋间神经阻滞具有创伤小、费用低、效果确切的优点，尤其是在超声辅助下可实现穿刺及给药过程的可视化，显著提高神经阻滞的成功率和安全性，有效减少并发症的发生。本研究旨在探讨全麻复合超声辅助下的肋间神经阻滞是否可改善乳腺癌改良根治术后镇痛的效果，减少阿片类药物的用量，从而降低术后恶心、呕吐的发生率。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2014年3月—8月复旦大学附属肿瘤医院收治的96例ASA Ⅰ～Ⅱ级女性单侧乳腺癌患者。排除标准：①不能沟通和配合者；②肋间神经阻滞穿刺部位感染者；③局麻药过敏史；④肋骨骨折及胸壁手术史；⑤严重心脏疾病，肝、肾功能不全者；⑥凝血功能异常者；⑦慢性疼痛、近2周使用过镇痛药者。两组患者一般资料见表1。使用随机数字表法随机分为单纯全麻组(G组)和全麻复合肋间神经阻滞组(C组)。

1.2 麻醉方法

两组患者入室后采取仰卧位，开放下肢静脉后予以乳酸林格液500 mL静滴，采用MP 70心电监护仪(荷兰Philips公司)监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度，记录基础值。C组患者在清醒状态下由同一位高年资主治医师行超声辅助下经腋前线入路肋间神经阻滞。肋间神经阻滞选择T2～T6共5个肋间隙，在肋骨下缘与腋前线交点处进行神经阻滞，使用的局麻药为0.375%罗哌卡因。先使用GE VENUE 40彩色便携式数字型超声诊断仪进行定位，判断胸膜位置和深度，进针时避免过深。行肋间神经阻滞时穿刺针先探及肋骨下缘，再向下向内2～3 mm，回抽无气体或血液后推注局麻药。每个肋间隙注射0.375%罗哌卡因4 mL。再次使用超声探测仪观察局麻药扩散效果，结合患者VAS评分判断阻滞效果。当镇痛起效且无不良反应后再行全麻。两组患者均采用利多卡因(1 mg/kg)、咪唑安定(0.04 mg/kg)、舒芬太尼(0.4 μg/kg)、异丙酚CP 3～4 μg/mL和罗库溴铵0.6 mg/kg，气管插管后行机械通气，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率8～10 次/min。术中均采用七氟醚维持麻醉，MAC 1.0，间断给予顺式阿曲库铵维持肌松。当血压或心率大于基础值20%时追加舒芬太尼10 μg。术毕前30 min停用肌松药，并予托烷司琼5 mg静注，术毕前5 min停用七氟醚，术毕时开始洗脱。患者在麻醉复苏室自主呼吸恢复后给予新斯的明(2 mg)+阿托品(0.5 mg)拮抗，呼吸满意且完全清醒后，拔除气管导管。根据患者清醒后主诉追加舒芬太尼5～10 μg至VAS评分为0。

1.3 观察指标及术后评估

①记录患者一般资料和术中、术后舒芬太尼的用量；②记录术后2(T1)、12(T2)和24 h(T3)的VAS 评分。VAS评分为0～10分，0分表示无痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛；③记录患者术后恶心、呕吐的发生情况及有无穿刺点血肿、胸闷、头晕和耳鸣等不良反应。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者的年龄、ASA分级、体质量指数(BMI)及手术时间差异均无统计学意义(表1)。

2.2 两组术中及术后舒芬太尼的用量

C组患者术中及术后舒芬太尼用量分别为(25.2±3.5)和(3.3±1.2)μg，G组患者术中及术后舒芬太尼用量分别为(40.5±4.3)和(8.4±2.2) μg。C组术中及术后舒芬太尼用量明显少于G组(P＜0.01，表2)。

2.3 两组在T1、T2、T3各时点VAS评分的比较

T1、T2和T3各时点C组患者VAS评分分别为(0.45±0.15)、(1.75±0.08)和(2.05±0.12)分，G组患者VAS评分分别为(4.32±0.21)、(4.88±0.13)和(4.78±0.16)分，C组均明显低于G组(P<0.01，表3，图1)。

表1 两组患者一般资料和术中情况的比较Tab. 1 Comparison of basic characteristics and operative condition in the two groups(±s ，n=48)

表1 两组患者一般资料和术中情况的比较Tab. 1 Comparison of basic characteristics and operative condition in the two groups(±s ，n=48)

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表2 两组术中及术后舒芬太尼用量的比较Tab. 2 Comparison of sufentanil usage intraoperation and postoperation in the two groups(±s ，n=48)

表2 两组术中及术后舒芬太尼用量的比较Tab. 2 Comparison of sufentanil usage intraoperation and postoperation in the two groups(±s ，n=48)

*: P<0.01, compared with control group.

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表3 两组术后不同时段VAS评分的比较Tab. 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points(±s ，n=48)

表3 两组术后不同时段VAS评分的比较Tab. 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points(±s ，n=48)

*: P<0.01, compared with group C.

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图1 两组术后不同时段VAS评分的比较Fig. 1 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points

2.4 各组术后不同时段恶心、呕吐发生率

术后2 h随访患者，C组恶心、呕吐发生率为6.25%(3/48)，G组为20.80%(10/48)，差异有统计学意义(P<0.01)。术后24 h随访患者，C组恶心、呕吐发生率为16.66%(8/48)，G组为41.66%(20/48)，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.5 肋间神经阻滞的不良反应

术后各时点随访患者均未发现气胸、血胸及呼吸困难等与肋间神经阻滞相关的不良反应或并发症。

2.6 肋间神经阻滞前、后的超声图

行超声引导下肋间神经阻滞时，操作者将超声探头加压在拟进行阻滞的区域，可清晰观察到肋骨、胸膜等相关结构，并可准确测量距离，帮助操作者避免进针过深，且利于阻滞后观察局麻药的扩散效果(图2)。

图2 肋间神经阻滞前(A)，肋骨后缘与胸膜间间隙为0.57 cm，阻滞后(B)，该间隙明显增宽至0.89cmFig. 2 Before intercostal nerve block(A), intercostal space between pleura and the trailing edge of rib was 0.57 cm. After intercostal nerve block(B), intercostal space broadened to 0.89 cm

3 讨 论

乳腺癌改良根治术涉及乳房和腋窝，手术切口大、创伤大、应激反应强，可能导致患者出现严重的术后急性疼痛，给患者带来了巨大的痛苦。特别是随着乳腺癌患者的年轻化，许多年轻患者无法耐受术后急性疼痛，导致生理功能受到很大的干扰。以往临床多采用阿片类药物进行镇痛治疗，但可引起呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘及成瘾等阿片类药物的不良反应。最近的研究提示，阿片类药物的大量使用可能干扰机体的细胞免疫功能，增加肿瘤复发转移的风险［3］。神经阻滞作为多模式镇痛的重要组成部分，可在改善术中、术后镇痛的基础上减少阿片类药物的用量，最大限度减少阿片类药物应用的不良反应，已成为术中、术后镇痛的重要研究方向［4-5］。研究表明，神经阻滞可通过局麻药来阻断伤害性刺激的传入，减少外周和中枢对疼痛的敏感性，从而发挥镇痛效应，减少中枢性镇痛药的用量，降低肿瘤复发转移的风险［6-8］。目前，肋间神经阻滞已广泛用于胸外科手术、乳腺良性肿块切除术以及肋骨骨折后的镇痛，但在乳腺癌改良根治术患者围术期镇痛方面的研究较少［5,7,9-17］。因此，本研究着重探讨了全麻复合肋间神经阻滞对乳腺癌改良根治术患者围术期镇痛效果的影响。结果证实，全麻复合肋间神经阻滞可显著改善患者术后的镇痛效果，减少术中、术后阿片类药物的用量，进而降低术后恶心、呕吐的概率。

传统的肋间神经阻滞主要采用肋间隙定位，穿刺的成功主要取决于操作者对肋间神经解剖的熟悉程度。由于是盲穿，给药浓度和剂量均较大，因而围术期发生局麻药中毒、血肿甚至血气胸等并发症的概率较高。近年来，超声辅助下肋间神经阻滞在乳腺肿块切除术中应用方面的研究越来越多，这些研究显示，与传统方法相比，超声辅助下行肋间神经阻滞可显著提高阻滞的安全性和有效性［18-20］。超声仪能够帮助操作者清楚显示目标区域的解剖结构，使操作者对进针方向、深度有直观的认识，并能观察到局部麻醉药在神经周围的扩散情况，从而提高外周神经阻滞的成功率，并减少出血等并发症的发生。在本研究中，C组患者均在超声辅助下行肋间神经阻滞，实现了可视化的穿刺和注药，因而大大减少了穿刺损伤，在较小的单次局麻药注射剂量(7.5 mg)的基础上获得了良好的镇痛效果，且无1例患者出现局麻药中毒、血肿和气胸等并发症。由此可见，超声辅助下行经腋中线入路肋间神经阻滞是安全、有效的。

终上所述，全身麻醉复合超声辅助下的肋间神经阻滞可显著改善患者围术期的镇痛效果，减少术中、术后阿片类药物的用量，进而降低术后恶心、呕吐的发生，是包括乳腺癌改良根治术患者在内的胸部手术患者的一个较好的选择。

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