高危型妊娠滋养细胞肿瘤的评估与治疗

于海林，奚美丽，李俊，鹿欣

复旦大学附属妇产科医院妇科，上海 200011

高危型妊娠滋养细胞肿瘤的评估与治疗

于海林，奚美丽，李俊，鹿欣

复旦大学附属妇产科医院妇科，上海 200011

背景与目的：妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasm，GTN)是一组起源于胎盘滋养细胞的疾病，因为化疗敏感，绝大多数GTN患者的预后良好。然而，对于高危型GTN由于化疗耐药以及肿瘤复发的存在，其治愈率仅为70%～80%。该研究旨在分析复旦大学附属妇产科医院10年间高危型GTN的诊疗情况。方法：收集2003年1月—2013年1月该院高危型GTN患者的临床资料，从化疗、手术等方面分析其临床特点及其临床转归。结果：10年间我院共收治高危型GTN患者51例，其中5例患者因未完成治疗予以排除，故仅对46例高危型GTN患者予以评估。46例高危型GTN患者，单纯化疗27例，化疗联合手术19例。44例高危型GTN患者接受以EMA-CO(依托泊苷+甲氨蝶呤+Act-D/长春新碱+环磷酰胺)化疗方案为基础的治疗，其中36例患者获得完全缓解(completed response，CR)，CR率为81.82%(36/44)，8例对EMA-CO耐药；8例EMA-CO化疗方案耐药的患者中，6例更换为EMA-EP(依托泊苷+甲氨蝶呤+Act-D/顺铂+依托泊苷)方案(其中2例接受手术治疗)后获得CR，2例因耐药、疾病进展最终死亡。余2例高危型GTN患者采用其他化疗方案(1例5-FU+KSM，另1例因误诊为持续性异位妊娠接受MTX方案化疗，待手术病理证实为绒癌后由MTX更换为EMA-CO方案)获得CR，故46例患者中，CR率为95.65%(44/46)。19例手术患者中，1例因化疗耐药死亡，余18例均经化疗联合手术治疗获得CR，故手术联合化疗者CR率为94.70%(18/19)。结论：规范的联合化疗对提高高危型GTN的完全缓解率至关重要，手术治疗在高危型GTN治疗中的作用不可忽视。

妊娠滋养细胞肿瘤；高危型妊娠滋养细胞肿瘤；联合化疗

妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasm，GTN)包括侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤，是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。由于侵蚀性葡萄胎和绒癌对化疗极为敏感，GTN的治愈率可达80%～90%，因而成为人类最早能够治愈的实体瘤之一。但对于高危型GTN(FIGO/ WHO预后评分≥7分或FIGO分期为Ⅳ期患者)，仍有约15%的患者治疗失败。本研究对2003年1月—2013年1月在我院治疗的46例高危型GTN患者，做一回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2003年1月—2013年1月复旦大学附属妇产科医院收治的高危型GTN患者51例，其中，5例患者未完成治疗予以排除，故仅对46例高危型GTN患者予以评估。46例高危型GTN患者，年龄在19～59岁，平均年龄35.1岁，其中＜40岁32例，≥40岁14例。按照FIGO 2000分期与预后评分标准：Ⅰ期19例，Ⅱ期3例，Ⅲ期18例，Ⅳ期6例；7～12分44例，≥13分2例(图1)。转移部位：脑转移4例，肝脏转移2例，大网膜转移1例，肺转移19例，阴道转移1例，阔韧带转移2例。其中葡萄胎后GTN 15例，非葡萄胎后GTN 31例，有确切病理诊断者19例，其中绒癌10例，侵蚀性葡萄胎9例。

1.2 治疗方法

46例患者，有12例由外院转入，转入我院前，6例患者接受2～3个疗程的5-FU+KSM(氟尿嘧啶+更生霉素)，3例接受1～5个疗程的MTX(甲氨蝶呤)，1例患者接受1个疗程5-FU，1例外院误诊为消化道肿瘤行肝、胃部分切除术，术后病理证实为绒癌肝转移而转入我院治疗；另1例为绒癌外院接受8个疗程的5-FU+KSM化疗获得完全缓解(complete response，CR)5个月后复发转至我院治疗。46例高危型GTN患者在我院单纯接受化疗者27例，另外19例接受联合化疗+手术治疗。

1.2.1 联合化疗

46例患者在我院诊断明确后均接受联合化疗方案，1例患者因初诊“持续性异位妊娠可能”行3个疗程MTX化疗，疗效欠佳，行手术治疗，术后病理证实为“大网膜绒癌”而更改化疗方案为EMA-CO联合化疗；另1例患者接受11个疗程5-FU+KSM化疗联合右下肺叶切除术，最终获得完全缓解；余44例患者在我院初始化疗即为EMA-CO方案，EMA-CO方案耐药后更改化疗方案为EMA-EP方案或其他。

1.2.2 化疗联合手术治疗

46例患者中，接受化疗联合手术治疗者共19例，其中接受全子宫切除术9例，单纯病灶切除术10例，后者包括子宫病灶切除术6例、部分肺叶切除1例、肝胃部分切除1例、部分肝脏切除1例、大网膜病灶切除1例。

1.3 疗效评价

CR：每周测1次血hCG连续3次正常，症状体征消失，原发灶和转移灶消失，再巩固2～3个疗程，随访3个月无复发；部分缓解(partial response，PR)：hCG呈对数下降，但未降至正常，临床症状好转，可测量病灶缩小50%；耐药：hCG连续3次呈平台期或hCG连续升高超过2周。复发：获得CR 3个月后，血hCG再次升高(除外妊娠)或发现新病灶。

图 1 46例高危型GTN患者FIGO评分分布Fig. 1 The FIGO score of 46 high-risk GTN patients

2 结 果

2.1 化疗

2.1.1 EMA-CO方案化疗

44例患者在我院接受以EMA-CO化疗方案为基础的治疗，共接受317个疗程的EMA-CO化疗方案(3～14个疗程)，平均7.20个疗程，其中36例患者获得CR，CR率为81.82%(36/44)。36例获得CR的患者中，葡萄胎后GTN 11例，非葡萄胎后GTN 25例，Ⅰ期18例，Ⅱ期2例，Ⅲ期14例，Ⅳ期2例；共接受262个疗程EMA-CO化疗方案(3～14个)，平均7.28个疗程。其中22例患者单纯通过EMA-CO方案化疗获得CR，故单纯EMA-CO方案化疗的CR率为61.11%(22/36)；14例在EMA-CO方案化疗的基础上接受手术治疗(全子宫切除术8例，子宫病灶切除术5例，部分肝脏切除术1例)。

8例EMA-CO化疗方案耐药的患者中，4例为葡萄胎后GTN，4例为非葡萄胎后GTN，Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例，接受4～10个EMA-CO化疗方案(共55个，平均6.88个疗程)后出现耐药(表1)。其中6例患者在出现EMA-CO化疗方案耐药后，行2～5个疗程的EMA-EP方案化疗(其中2例接受手术治疗，1例全子宫切除术，1例子宫病灶切除术)，最终获得CR；另2例患者因耐药、疾病进展最终死亡。

2例死亡患者中，1例患者为绒癌脑转移(Ⅳ期，15分)接受EMA-CO方案7个疗程，因耐药行5个疗程EMA-EP方案化疗，因脑转移行伽马刀治疗+同步鞘内MTX化疗6次后hCG连续4次正常，停药1个月后hCG再次升高，考虑耐药行VP-16+KSM+5-FU 5个疗程、VP-16+CTX+5-FU 2个疗程，但最终因绒癌脑转移化疗耐药死亡。另一死亡患者为绒癌肝、胃转移(Ⅳ期，9分)，因消化道症状就诊于外院，拟诊“消化道肿瘤”行部分肝、胃切除术，术后病理证实为绒癌肝、胃转移故转至我院，行EMA-CO方案7个疗程、EMA-EP方案3个疗程化疗获得PR后患者至外院接受其他多种方案化疗8个疗程均无效而返至我院，再次接受EMA-CO方案4个疗程、EMA-EP方案2个疗程，但最终因耐药而死亡。

2.1.2 其他方案化疗

1例患者以“持续性异位妊娠可能”行3次MTX化疗，后行“大网膜异位病灶”切除术，术后病理证实为大网膜绒癌，诊断为绒癌(Ⅳ期，8分)故改行EMA-CO化疗方案2个疗程，获得CR。另1例患者为绒癌(Ⅲ期，7分)，接受7个疗程5-FU+KSM化疗，hCG接近正常后行右下肺叶切除术，术后hCG降至正常，再行3个疗程5-FU+KSM巩固化疗，获得CR。

2.2 手术治疗

46例患者中，接受手术治疗者共19例，其中葡萄胎后GTN 6例，非葡萄胎后GTN 13例，Ⅰ期7例，Ⅱ期1例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例。其中接受全子宫切除术者9例，病灶切除术10例，后者包括子宫病灶切除术6例，部分肺叶切除术1例，肝、胃部分切除术1例，部分肝脏切除术1例及大网膜病灶切除术1例。术后病理证实侵蚀性葡萄胎9例，绒癌10例，其中2例绒癌(前次妊娠为非葡萄胎)患者术后病理未见残存肿瘤。9例接受全子宫切除术者均已生育，无生育要求，年龄为27～53岁，平均年龄46.6岁。19例患者除1例绒癌肝、胃转移(Ⅳ期，9分)的患者接受部分肝、胃切除术并行多种方案化疗最终化疗耐药、疾病进展而死亡外，其余18例均经化疗联合手术治疗获得CR，故手术联合化疗者CR率为94.70%(18/19)。

表 1 对 EMA-CO 方案耐药的8例高危型GTN患者的临床特征及治疗情况Tab. 1 The clinical characteristics and treatments of 8 high-risk GTN patients resistant to EMA-CO

2.3 随访

46例高危型GTN患者中，有8例在获得CR≥1年后失访，余38例除2例患者因耐药死亡外，36例患者均无瘤生存，最短随访时间15个月，最长随访时间为11年。36例患者中，有生育要求者11例，6例已成功分娩，1例正在妊娠中。

本研究中，6例患者治疗结束时B超提示仍有占位性病变，HCG正常后，均经过3～4个疗程巩固化疗，病灶大小基本无改变。5例患者长期随访时间为4～5年，hCG均正常无复发，其中2例患者化疗结束1年后成功生育；另有1例患者随访1年无复发后失访。

3 讨 论

由于对化疗敏感，妊娠滋养细胞肿瘤成为一种可治愈的实体肿瘤，低危型GTN治愈率可高达100%，然而仍有25%的高危型GTN患者对初始治疗耐药或初始治疗后复发［1-2］。有文献报道，高危型GTN存活率约为86%［3］。

与GTN预后相关的不利因素包括：距前次妊娠时间长，治疗前高hCG水平，肝、脑转移以及前次治疗失败［4］。化疗耐药是GTN治疗失败的主要原因，导致耐药发生的因素有很多，包括化疗方案选择不合理、化疗疗程与剂量不足、巩固化疗不充分以及未及时处理化疗不良反应等。因此，合理、规范的化疗对于预防GTN的复发与耐药至关重要。

当体内存在105个滋养细胞时，血清内才能测得1 mIU/mL的hCG，因此，充分的巩固化疗对预防GTN的复发与耐药是必要的。无论是高危型还是低危型GTN，当hCG降至正常后，推荐继续应用3个疗程(相当于6周)的巩固化疗［5］。有学者通过回顾性研究发现，MTX/FA治疗低危型GTN，进行2个疗程的巩固化疗者复发率远高于进行3个疗程的巩固化疗者(8.30% vs 4.00%，P＜0.05)［6］。对于高危型GTN，目前国际上广泛应用的化疗方案仍是EMA-CO方案［7-10］，当hCG降至正常后，建议继续3个疗程的巩固化疗［5,11］。本研究中46例高危型GTN患者，44例采用EMA-CO方案化疗为基础的治疗，CR率为81.82%(36/44)，获得CR的36例患者，平均接受7.28个EMA-CO方案化疗，巩固化疗平均为1.91(0～3)个疗程；单纯EMA-CO方案化疗的CR率为61.11%(22/36)。对EMA-CO方案耐药或经EMA-CO方案治疗后复发的患者，可选用EMA-EP方案或TP/TE方案(d1紫杉醇+顺铂/d15紫杉醇+VP-16)，有文献报道，75%EMACO方案治疗失败的患者，可通过EMA-EP方案获得CR，而TP/TE方案与EMA-EP方案疗效相当，但不良反应略低［1,12-14］。本研究中8例对EMA-CO方案耐药的患者，6例通过EMA-EP方案获得CR(75%)，2例因EMA-EP方案等多种药物耐药，最终疾病进展而死亡。对于高危型GTN，其他的二线化疗方案还包括BEP(博来霉素+VP-16+顺铂)，有研究者用BEP方案治疗

了16例初始治疗为含MTX/KSM化疗方案(不含VP-16)且治疗失败的高危型GTN患者，其中10例(63%)通过BEP方案获得缓解［2］。类似的结果也见于其他研究［15］。Even等［16］报道了用APE(KSM+顺铂+VP-16)方案治疗97例高危型GTN患者，59例患者为一线用药，36例为二线化疗，最终获得97%的长期生存率，故认为APE方案有望成为与EMA-CO方案相媲美的标准化疗方案。

既往认为，治疗需持续至CR(临床无症状，转移灶完全消失，hCG持续正常)，现在国内、外普遍采用血清hCG测定作为评价疗效的标准，因为血清hCG正常后，症状基本会消失，至于残存的动静脉畸形及相应症状是肿瘤的后遗症状而非肿瘤；另一方面，肺部或其他部位肿瘤在治疗后，难免残存纤维瘢痕［17］。本研究中有6例患者治疗结束时，超声提示仍有子宫病灶部位占位性病变，且6例患者均接受2～3个疗程巩固化疗，病灶处占位性病变大小基本无变化，6例患者中除1例患者随访1年无复发后失访外，余5例患者长期随访(随访时间4～5年)，均无复发。

关于hCG连续3次正常，且经过巩固治疗，治疗结束3个月以内发生的hCG再次升高(除外妊娠)，诊断为耐药还是复发，目前尚有争议。多数文献将其归为耐药［2］，停止治疗3个月以上为复发。但近年有文献［17-18］显示，因血清hCG正常而停止治疗的患者，停止治疗3个月以内与停止治疗3个月以上hCG再升高的患者近期与远期缓解率相似，均高于hCG水平从未正常的患者(耐药患者)，故认为把因血清hCG水平正常而停止治疗随后又发生hCG再次升高(除外妊娠)的患者都诊断为复发，更为合适。Powles等［19］比较了复发性GTN与难治性GTN，发现复发性GTN预后高于难治性GTN，60例复发性GTN 5年生存率为93%，而高危型GTN复发后5年生存率为84%，11例难治性GTN 5年生存率为43%，故即便高危型GTN复发后的5年生存率也远高于难治性GTN(84% vs 43%，P＜0.05)。但这2项研究患者绝对数较少，故该问题仍需进一步探讨。本研究中，有2例患者在EMA-CO方案化疗结束1个月左右出现hCG再次持续性升高，我们将其归为EMACO方案化疗耐药组，1例患者行EMA-EP方案化疗5个疗程后获得CR，随访3年至今无复发；另1例患者证实为绒癌脑转移(Ⅳ期：15分)经EMA-EP方案5个疗程、咖玛刀治疗、MTX鞘内注射以及其他多种方案化疗，但最终因多药耐药、绒癌脑转移死亡(表2)。本研究中1例绒癌患者外院接受8个疗程的5-FU+KSM化疗获得CR 5个月后复发转至我院诊断为绒癌(Ⅲ期，12分)，行EMA-CO方案5个疗程，期间接受全子宫切除术，最终获得CR，随访5年无复发。

虽然GTN具有化疗敏感性，手术治疗在GTN的治疗中亦具有重要作用。有研究［20］显示，大约一半高危型GTN患者，需要结合手术治疗来获得缓解。尤其是病灶持续阳性、hCG下降缓慢者，由于病灶周围纤维化包裹，其中心区域仍残存肿瘤细胞，适时手术治疗可去除病灶，减少肿瘤负荷，提高化疗治愈率；而对因严重化疗反应不能耐受多疗程化疗者，适时手术可明显缩短化疗疗程，提高治愈率。关于手术时机的选择，多数文献［21-23］认为，术前hCG应控制在较低水平，有生育要求者可行子宫病灶切除术+子宫重建修补术，无生育要求者可行子宫切除术，但前提是患者无宫外转移灶或转移灶已通过化疗得到良好控制；肺转移灶切除术适用于肺部孤立病灶且肺外病灶得到良好控制者。本研究中46例高危型GTN患者，其中19例接受手术治疗，后者中18例获得完全缓解，手术CR率为94.70%。

综上所述，与低危型GTN相比，高危型GTN患者预后相对较差，尤其是脑转移及肝转移患者，生存率较低。规范的联合化疗对提高高危型GTN的治愈率至关重要，EMA-CO方案仍是目前国际上治疗高危型GTN患者的主要推荐方案，而对EMA-CO方案耐药者可选择EMAEP方案或TP/TE方案以及BEP方案。手术治疗在高危型GTN患者的治疗中亦具有不可忽视的作

用，尤其是对病灶局限、hCG下降缓慢者。

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Evaluation and management of high-risk gestational trophoblastic neoplasm

YU Hailin, XI Meili,

LI Jun, LU Xin (Department of Gynecology, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China)

LU Xin E-mail: xinludoc@163.com

Background and purpose: Gestational trophoblastic neoplasm (GTN) is a spectrum of disease arising from trophoblastic cells, and the majority of patients with GTN have favorable outcome because of the sensitivity to chemotherapy. While the cure rate for high-risk patients is still 70% to 80% as a result of drug resistance and disease recurrence. This study aimed to evaluate the clinical characteristics and outcome of patients with high-risk GTN. Methods: The clinical records of patients with high-risk GTN treated in Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University from Jan. 2003 to Jan. 2013 were analyzed and reviewed retrospectively from the aspect of different treatment. Results: Fifty-one patients with high-risk GTN were admitted to this hospital. Among 51 high-risk GTN patients, 46 patients were evaluated retrospectively and 5 patients were excluded for incomplete treatments. Of the 46 patients with high-risk GTN, 27 patients were treated by chemotherapy alone, 19 patients received chemotherapy and adjuvant surgical therapy. Forty-four patients received EMA-CO (VP-16+Act-D+MTX/VCR+CTX) as a first-line chemotherapy, 81.82% (36/44) had complete remission and 8 patients developed resistance to EMA-CO. EMA-EP (VP-16+Act-D+MTX/VP-16+cisplatin) was used as second-line chemotherapy for the 8 patients resistant to EMA-CO, 6 patients (2 underwent adjuvant surgical therapy) achieved remission and 2 patients died as a result of drug-resistance and disease progression. For the remaining 2 patients, one was treated by 5-FU+KSM and pulmonary resection, and the other was treated by MTX for misdiagnosis as ectopic pregnancy and then converted to EMA-CO for the pathological diagnosis of choriocarcinoma after surgery. Both of them achieved complete remission. Ultimately, 95.65% (44/46)

Gestational trophoblastic neoplasm; High-risk gestational trophoblastic neoplasm; Combination chemotherapy

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.07.007

R737.3

A

1007-3639(2015)07-0529-06

2015-03-10

2015-05-21）

鹿欣 E-mail:xinludoc@163.com

patients achieved complete remission. Among the 19 patients who underwent adjuvant surgical therapy, 94.70% (18/19) patients achieved complete remission after chemotherapy and adjuvant surgery, and the remaining one patient died of disease progression. Conclusion: Standard combination chemotherapy is crucial in the treatment of high-risk GTN. The role of adjuvant surgery in the management of high-risk GTN should not be underestimated.