医学：“求真”的科学还是“求善”的人学

文/杨柠溪

医学：“求真”的科学还是“求善”的人学

文/杨柠溪

前段时间读了陈葆琳医生的《最后的期末考：女外科医师的九堂生死课》，作为一名移植外科医生，她写到在她给病人做手术的时候，如果想到这是自己的同胞，是个活生生的人，很难在一个人身上做出那样冰冷的操作，所以手术时不会想是在一个人身上操作，而更多关注器官本身。而在日常的临床实践中，她又是非常有人文情怀的医生，会换位思考，关注一个个细节，给患者温暖与关怀。在她身上,我看到了矛盾的一面。最近又读了图姆斯的《病患的意义》，作者从现象学的视角看医学，指出医生眼中的“疾病”与病人体验的“病患”的区别。于是心中的疑惑便越来越深：到底该如何看待医学，它是“求真”的科学，还是“求善”的人学？在我看来，二者本应该是并存与互补的，医学应该是部分时刻根据所需通过“科学的手段”，将技术作为工具，为病人缓解痛苦，最终达到来求善求美目的的人学。而事实上，在临床实践中，二者却又有太多的不相容。

海德格尔曾说过：现象学在各种不同的领域中，主要是以潜移默化的方式，决定着这个时代的精神。这句话在这里得到了验证，以严谨著称的医学，也可以深受其影响。现象学的介入，为医学打开一个新的视角，即使是“科学严谨”的医生，也需要从多角度、全方位地去了解自己的患者，而现象学就提供了这样一个理解“病患意义”的通道。《病患的意义》就是由现象学出发，诞生于苦难之中的、探究医学目的的一本哲学著作。书中用现象学的方法，对医患之间的诸多问题进行探讨。

医生的“疾病”病人的“病患”

病患的意义是整部作品探讨的中心，医生眼中的“疾病”与病人体验的“病患”是截然不同的。然而医学服务的对象是人，病人与医生出现分歧，互不理解自然不能让医学走得更远。

然而造成这一点是有原因可循的。根本原因在于医生和患者从不同的角度去体验疾病。这就符合胡塞尔的观点——客体被体验的方式与我们注意它的方式有关，个人的体验和意识活动赋予客体以意义。医生以治病为己任，他们经受过系统的职业训练，形成了一套医生特有的职业思维。因而在面对患者的时候，他们首先做的是把患者的表现和诊断标准联系起来，通过辅助检查手段来收集客观的数据，最终用医学术语将这些病情概念化。确定疾病后，再根据临床诊疗标准确定治疗手段。这是自然主义的态度，有因有果，有理可依。而病人是疾病的载体，是疾病的体验者，病患不仅体现在生理，更深深渗入其心理与社会适应中。病人对病患的感知，在于病情本身对生活造成的负面影响以及自身的体会，这是自然的态度。每个人的疾病都是不同的，而医生眼中的疾病是可以分类的。病人患了同样的病，这样医生与病人对病情的理解不同，自然会产生分歧，最终影响到病人的治疗。

医生与病人不能分享病情，也是由体验不同决定的。其中的一点就是对时间的体验不同。医生是用客观时间作为衡量标准的，而病人是用自己体会到的主观时间与医生沟通，去讲述自己的病情，这显然存在沟通障碍。当一个人生病，他的注意焦点便会集中在病患上，此时的时间就会与客观的时间不一致，或长或短。而客观的时间，对他来说意义并不大。医生需要做的，不是根据每个病人来制定专属的个人时间，或者改变临床诊疗规范的规定，而是在临床活动中考虑到这一点，在聆听患者叙述中考虑这个因素，进而做出更准确的判断，更好地与患者沟通。

此外，对于躯体认识的不同，也是其对病情看法不同的原因。作者综合了法国存在主义者萨特尔和现象学家梅洛·庞蒂的现象学学说，对躯体的含义进行了分析。作者认为人和身体是一种存在的关系，即我就是我的身体。当身体各部分正常运作的时候，并不会引人注意，而当人生病的时候，注意力就会集中在身体上。而且当病情发展到一定程度，就会影响到患者与社会的联系，此时患者对病患的理解又有了变化。此外，把病人身体客观化为躯体后，本身躯体对于病人也是“他者”。那么，在患病体验中，病人就会感觉到与自己身体的疏离。医生更是将一个完整的社会人的身体，看成由细胞组成的躯体，治疗成了机械化的维修，医生成了技术匠，忽略了患者的心理感受，固执地以为客观上的治疗就是对患者好。这就造成了医患双方认识上的不同。对于病患与治疗理解的不同，就又牵扯出医学目标的问题。

医学目标：是治愈，还是改善？

随着疾病谱的变化与医学模式的转变，医学目标也应该发生变化。大部分医生的成就感来自于将病人治愈，因而也认为在这个目标引领下，一切行为都是有理由的。而病人的想法却恰恰相反，医生与病人持有不同观点。图姆斯作为多发性硬化症患者，她的感受代表了大部分慢性病患者的呼声。面对医生坚持“治愈”才能达到目的的终极目标，她起身说“不”。在她看来，“患者来看医生是因为在日常生活中有所不适，以及身体的种种表现处于失控之中……医学的目标主要是缓解这种不适感——恢复到以前比较好的健康状态，这也许包括但并不局限于器官功能紊乱的治疗。”

我非常赞同她的观点。当下我们已经步入慢病时代，慢性病大多是生活方式病，是现代文明发展的必然结果。对于急性病、传染病而言，治愈、防止更大规模的爆发显然是直接目标。而对于多因素导致的慢性病，医生对于疾病的态度不应该是敌我相对，更应该把它看做生命中的一个维度，寻求一种带病生存的最佳状态。

因而很多时候医生与患者的冲突，在于对医学目标的认知，对疾病的态度。医生读懂病患的意义，就能形成一种更好的沟通。而医生也将关注点从疾病转向病人，将自己的定位从单纯的治疗者，转化成照顾者、陪伴者。因为医学的存在，病人可以生活得更好，这是最终目的。

学术性引导实用性——医生应该怎么做？

现象学作为应用哲学，应用在医学领域的目的，不仅为了陈述与在具体规定情境中阐释理论，更希望借助对人体和病患经验的分析，为医生了解患者打开一扇窗，并进一步指导临床实践。

对改善医患之间的关系、提高医疗质量，作者提出三点建议。第一是“移情理解”。这种理解以对身体体验为基础。医生要与病人共享生活世界，在这个过程中不断反思自己的职业，最终目的是达到一种医患共情。通过移情理解，医生逐渐完成从科学体验到理解病患的过渡，最终与病人建立起一种情感共同体。第二是“临床叙述”。每个生命都是一个故事，每个故事都有所不同。这里的临床叙述，与问诊过程中的患者主诉不同，不再是患者仅仅描述症状，医生对号入座，而是一种更广义、更个性化的表达。患者叙述的内容是病患给自己带来的改变，以及自己作为病人的生存困境与心里挣扎。这一点就体现了病人“自然”的描述和医生“自然主义”取向的区别。医生只有全方位了解病人，才能更好地为病人解除痛苦。这也是叙事医学的题中之义。第三是“治疗关系”。这又回到了“治疗”和“治愈”的问题上。医生要了解病人的客观身体情况，同时更要理解病人的主观诉求，医学的局限性无法突破，因而当无法治愈时，给予合适的治疗才是关键。

纵观本书，最大意义在于在整个医学研究中提升了患者的位置，并把患者感受纳入临床决策中，且通过现象学的分析，为她的理论提供了有力支撑。在以往普遍的认知中，疾病是医学攻克的对象，医生是医学的主导者，而忽略了病人。作者从病人的角度出发，给现代医学沉重一击。显然，关注患者本身，以患者为本并非要颠覆循证医学和临床路径，而是为了提供多一种思路，双轨并进。而她也正是从病患的意义出发，直面医学现代性危机，为今天的医生提供了一种新的观念。最终，将医学回归成“人的医学”，求善的“人学”。

/ 北京大学医学人文研究院