福利国家长期照护制度及对中国的启示

张立龙

(中国社会科学院研究生院，北京，102488)

一、引言

人口老龄化是中国在21世纪面临的巨大挑战之一。2015年，中国60岁以上老年人口占总人口的比例为15.5%①http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201501/t20150120_671037.html.。随着年龄的增加，老年人口的健康状况逐渐恶化。根据北京大学2011年中国健康与养老追踪调查(CHARLS)结果，在60岁以下的人口中，日常活动需要照顾的人口比例不足15%;而60岁以上的老年人口中，日常活动需要照料的比例急剧攀升，70岁以上需要照料的比例约为30.5%，到80岁以后，日常活动需要照料的比例约为47.5%。因此，人口老龄化带来了中国老年人照料需求急剧增加②此处相关数据利用CHARLS问卷中的DB010、……DB020，只要老人有一项日常生活能力(ADL)或工具性日常生活能力(IADL)存在困难，则认为其需要照料。。

图1 中国城乡老年人的居住安排

然而，在工业化和城镇化的背景下，中国人口转变逐步完成，家庭规模逐渐缩小，老年人的居住安排正在改变，传统的由家庭承担的老年人照料功能逐渐弱化。从调查数据(CHARLS)看，老年人与儿子居住的比例在农村和城镇分别为39.9%、30.0%;与2005年相比，这一比例显著降低。［1］老年人与子女分开居住的比例则明显上升，表现为，在城镇，与配偶居住的比例34.99%，独居的比例为16.79%;在农村，与配偶居住的比例为29.24%，独居的比例为15.55%。与配偶居住或独居的显著增加是中国老年居住安排的一种长期倾向，独立的生活空间可以避免由于代际冲突造成的家庭矛盾，提高老年人介入子代家庭的弹性，维护老年对自身生活的控制权;但是从消极方面看，独立居住也为老年照料带来较高的照护风险。独居的老年人中，虽然来自子女或子女配偶的照料依然是主要的照料来源，但有32.4%的老年人在遇到困难时得不到任何帮助;与配偶一起居住的老年人中，配偶是最重要的照料来源，比例达到65.3%，其次是子女或子女配偶，比例仅为11.6%。

与此同时，经济的市场化改革使得代际关系的建构形态越来越朝向理性化的趋势演进。在老人一端，工业化、城镇化等社会结构变化削弱老年人的社会地位，［2］掌握家庭经济资源的主体逐步从老人转向中青年，两者之间的经济依赖性逐渐减弱，老人不再扮演一家之长的角色，而是与青年人一样，需要通过“经济的”(比如个人收入)或“工具性”价值(比如看护孙辈)来证明自身的社会地位和社会价值。其次，在市场环境下，在子女一端，人口的流动极大地影响了家庭的养老功能，子女自身难以保证在父母身边侍奉养老，赡养责任在家庭范围内进行重新分配，家庭成员自觉地按照性别、年龄和是否外出进行了重组。家庭关系格局的变化瓦解了传统稳固的紧密关系。当下的家庭社会秩序虽然在一定程度延续了传统的家庭伦理，但是与传统家庭秩序相比已经迥然不同。因此，随着社会经济条件的改善，人口的预期寿命不断延长，谁来承担老人照护的责任成为一个结构性的社会危机。

本文旨在家庭政策的视角下，分析不同福利国家体制下长期照护制度的设计逻辑，总结不同长期照护制度模式;并在此基础上，通过分析中国福利制度的背景和长期照护的现状，来探讨中国长期照护制度设计逻辑。

二、不同福利国家体制下的长期照护制度

长期照护①长期照护一般是指在一个较长的时期内，持续地为患有慢性疾病或处于伤残状态下的功能性损伤的人所提供的照顾或护理服务。制度，在一定程度上重塑或者部分重塑了家庭内部的代际责任，重构了家庭内部关系，承担或部分承担了家庭的照护功能，因此，常被视为家庭政策的一部分。西方学者Leira(1992)［3］认为，照料责任内嵌于个人的社会关系之中，当女性通过婚姻关系确立个人地位时，随之而来的是女性在家庭中需要承担的照料义务。因此，无论是在中国还是在西方，照料一直被认为是家庭内部责任，这种责任的承担，或者是基于一种宗教教义以爱为名的女性道德实践，或者基于以男性养家者(Male breadwinner)为基础的西方福利原则。②在私人领域，女性承担家庭照顾责任，同时以妻子或母亲的身份获得福利;在公共领域，男性通过劳动力市场获得收入和各种福利，承担养家的责任(Lewis，1992)。基于性别的分工使得女性的照料责任被固化于家庭之内，被视为一种非社会化的私人领域的劳动，家庭则被认为是实现福利供给的途径和渠道。公私领域的明晰划分和隔离，确立了家庭的价值和功能，保持了对家庭私领域的不干预态度。

在20世纪70年代，福利国家的社会环境发生了重大改变，对家庭的态度发生了转变。由于经济衰退和劳动力市场机制的僵化，福利国家的失业率持续攀升，男性充分就业的逻辑前提不复存在，相反女性的就业率反而上升，使得原有的家庭内部的性别分工打破，家庭的照料功能逐渐减弱;同时，家庭成员预期寿命的上升和妇女生育率的降低，在一定程度上增加了家庭内部的代际冲突，延长照料的时间。家庭形式和两性关系日益多元化，离婚，分居等现象不断增加。家庭的不稳定和多元化，使得家庭在原有福利国家体制下承担的功能弱化，从家庭获得福利的途径也变得越来越不可靠。因此通过家庭政策支持家庭，帮助家庭恢复自身福利供给和保障功能，从而实现福利国家的最终目标，成为福利国家福利制度改革的方向。

各国的家庭政策往往在特定的政策环境下遵循某种路径依赖而产生，或者说家庭政策常常有着不同的历史遗产，从而反映了不同国家的历史传统。［4］Bettio＆Plantenga(2004)［5］认为照护体制是各国政治、经济、社会制度的结构性结晶体;反映出一个国家特定的历史文化发展脉络，表达出特定的家庭—市场—国家的三角关系。［6］

Esping－Andersen(1990)［7］根据不同国家福利制度所带来的社会权(social right)和去商品化(decommoditization)程度的不同，以及社会福利在国家、市场、家庭之间责任分担的不同，将福利国家体制分为三种类型:自由主义的模式;保守主义的强制社会保险模式;普遍主义的社会民主模式①Esping－Andersen对于福利国家体制的划分，在一定程度上遵循了Titmuss(1974)对福利国家的经典分辨，通过比较不同国家的社会政策，Titmuss将福利国家体制分为三种:补缺式(residual model)，行业表现式(industrial achievementperformance)，制度再分配式(institutional redistributive model)。。Esping－Adersen对于福利国家体制的经典划分已经成为福利国家体制比较的基础。在其之后，学者又分辨出了南欧、东中欧、东亚等福利国家模式。作为福利国家制度的一部分，家庭政策遵循不同的设计逻辑，进而衍化出不同长期照护制度。

(一)自由福利体制下的长期照护制度

“自由主义”的国家主要以Anglo－Saxon国家为主，包括美国，英国，澳大利亚，加拿大等信奉自由主义的国家。其福利制度多以资格审查(家计调查)式(mean－tested)的救助，主要迎合低收入者的需要。［8］这种福利体制下的家庭政策更多地表现出鲜明的“自由主义”特点:政策更加倾向于鼓励市场基础的个人主义。认为“满足个人需要最恰当的途径是私人市场和家庭，只有在二者失效后，国家才能实行针对家庭的计划”。［9］因此，“自由主义”的国家多采用的是边缘化的家庭政策，有选择的(资格审查式)向家庭提供支持。作为家庭政策的一部分，自由主义国家倾向于将家庭照料责任推向市场，对长期照护的支持采用资格审查模式，仅覆盖收入和资产低于某一水平的家庭。以英国为例。当前，英国已经基本形成了一套成熟的照护体制和机制。在“照护津贴”资格认定上，并非所有的有照护需求的群体均可获得照护津贴。地方自治体首先对有照护需求的家庭资产进行评估，根据家庭收入情况和被照护者健康水平给予照护津贴。2012年，月均照护津贴标准为300欧元，同时接受照护津贴的个人每周提供照护服务的时间不得少于35小时，个人每周收入不得高于125欧元。如果照护服务提供者处于求学阶段，每周提供照护的时间不得低于21小时。［10］

(二)“法团主义”福利体制的长期照护保险模式

法团主义福利制度大都是俾斯麦式(Bismarkian)保守主义的强制性社会保险模式。法团主义福利国家遵循“天主教的辅助性原则”，只有当家庭能力无法提供彼此之间的保护时，较高层和较大范围的社会集体力量才应介入。［11］因此，家庭在社会服务的提供中处于中心地位。国家则在尽力去维持家庭的功能，强调传统家庭的作用，社会政策设计是为了维持甚至强化男性主导的职业为基础上社会福利模式。在过去几十年，奥地利(1993年)，德国(1995年)，荷兰(1989年)，卢森堡(1999年)，日本(2005年)，韩国(2008年)等法团主义福利国家陆续实行了长期照护的社会保险模式。这一制度模式大多是在健康保险(health/medical insurance)下建立了一个长期照护保险，通过雇主和被雇佣者的共同缴纳，从而形成了一个稳定的资金来源。由于这些国家都有着较高的健康保险覆盖率，因此长期照护保险几乎覆盖了全部的人群。长期照护保险制度不考虑个人的收入状况及对个人进行资格审查，而是根据一定的标准对个人的失能程度进行评估，因此，对长期照护有需求的个体可以根据不同的失能等级而得到相应的福利。采取社会保险模式的国家，一方面有着法团主义福利国家体制的传统，另一方面，这些国家在建立长期照护制度时，其社会保障制度已经非常发达，如德国的公共医疗保险的覆盖率达到90%以上，日本的公共医疗保险覆盖率也在80%以上。

(三)“社会民主”体制下的长期照护制度

与法团主义的“辅助”模式不同，斯堪的纳维亚国家(瑞典，芬兰等国家)的福利制度先行的将家庭关系的成本社会化，目的不是实现对家庭依赖的最大化，而是使个人独立最大化。家庭政策较少的关注家庭;社会福利多建立在社会公民权的基础上，男女平等的参与劳动力市场被认为是一项重要的社会目标，国家有责任让所有的公民从传统的家庭中解放出来。所有的社会阶层都纳入普遍的保险体系之中，这其实是排斥了市场，因此形成了支持福利国家的普遍团结，提供了一种最基本的，对所有人都平等的福利。国家在资源分配中扮演着很强的角色，提供更加广泛的社会服务，家庭则扮演的是一种补缺式角色，表现出明显的去家庭主义(de－familialism)的特征。在这些国家，长期照护与其他福利政策相似，采用一种普遍主义的原则，福利国家是长期照护主要的照料来源，每个人都具有享受长期照护服务的权利，而家庭则提供一种支持性的角色。这些国家的长期照护体制以照护需求为第一权衡标准，不以个人收入或资产设限，照护服务普及性较高，体现了北欧福利国家的普遍性原则。

(四)南欧国家的长期照护制度

南欧国家的福利制度①在20世纪福利国家制度的研究中，几乎所有的研究都没有给予南欧一定的关注。南欧国家常常被认为是欧陆国家的保守法团主义福利体制的后来者。但随着研究的深入，学者们基本上一致认为南欧国家其实是实现了一种新的福利国家模式。被认为是一种未成熟的和受天主教影响的福利制度，传统的家庭依然扮演着很重要的角色。［12］南欧国家的福利体制也遵循俾斯麦式保守主义的传统，但表现出更高程度的制度碎片化特征;另外，由于受到国家政治体制中庇护主义的影响，南欧福利国家体制带有独特的福利庇护主义的特征。［13］在家庭政策方面，南欧和其他的保守主义的欧洲国家一样，被Esping－Andersen［14］认为是以家庭主义为主的国家，人们普遍依靠家庭成员作为福利的提供者。因而，南欧国家给予了家庭政策较少的关注。这在一定程度上影响了其长期照护制度的设计。在南欧，长期照护主要以居家照护(Home－based Care)为主。以西班牙，奥地利，希腊，意大利最为典型。居家照护服务主要通过购买来实现，②在南欧，其照护者多是来自于东欧和中欧的女性。国家为弥补长期照护的成本，也采用一种补缺的长期照护制度模式。以意大利为例，政府为家庭提供了两种与长期照护相联系的津贴:照护者津贴(Attendance allowance)，照护津贴(Care allowance)。这两种津贴多采用一种需求资格审查的方式，获得者需要有失能证明。例如，在2007年，这一补贴约为470欧元，覆盖了大约8.9%的65岁以上的老年人。在现实中，这种补贴的花销比较自由，津贴可以用于从市场购买服务或者部分的补助家庭中的照护者。

(五)东中欧国家的长期照护制度

在过去20多年中，东欧国家的家庭政策经历了市场经济的转型。不断变化的福利体制使得学者认为东中欧国家的福利制度并没有自身的特点，是混合的或制度变化无常的。③站前的政治传统和国家社会主义，使得东欧的福利政策比西欧更具有多样性和混合性。所以很难将东欧纳入法团主义，自由主义和社会民主模式。在东中欧政治经济转变之初，不同学者对东中欧福利制度的发展存在不同的看法。Bob Deacon(1993)预测东中欧将会出现Esping－Andersen三种类型的一种，匈牙利出现自由资本主义的福利制度，捷克斯洛伐克出现社会民主模式的福利国家制度，波兰则会出现“后共产主义的保守的法团主义”模式。Esping－Andersen(1999)本人也认为东中欧会出现自由主义主导的福利政策，因为，一方面，由于国际机构(IMF，WB)的影响，这些机构大都偏好自由主义的福利政策;另一方面，政界人士认为“最清晰和最好组织的社会力量”都偏爱自由主义模式。然而，福利国家的自由主义模式在任何一个东欧国家都没有出现。在转型的早期，家庭津贴多采用普遍性原则，主要以失业保障和工资补贴为主。转型后，大多数国家开始采用一种资力审查的模式，较少的政策支持妇女协调“母职”与工作之间的关系。现如今，东中欧的福利国家体制下的家庭政策并没有冲破家庭主义的传统，他们都清晰地(捷克，斯洛伐克等)或模糊地(波兰等)支持家庭内女性的照护责任。长期照护属于社会救济体系的一部分，同样采用一种资力审查的模式，且充分体现了其家庭主义的原则，公共服务的提供只作为一种家庭之外的补充。以波兰的长期照护制度为例，④在波兰，照护主要由私人部门(市场和家庭)，公共部门(中央或地方一级的社会和健康部门)，第三部门(NGOS和宗教类的组织，Church－based organization)等提供。与机构照护相比，更加倾向于居家照护，且照护主要由家庭成员提供，女性是照护的主要提供者。主要采取资格审查的模式，依据老人的健康、收入标准，以及家庭情况确定老人能否获得公共的长期照护服务;波兰在其社会保险法案中对免费获得社会救助和服务的资格条件进行了规定。直接的家庭成员(夫妻，子女，父母)有义务照料由于年龄，生病或其他原因等有护理和特殊照护需求的其他家庭成员。而对于没有家庭成员的独居者，可以获得地方机构提供的机构照护、半机构照护或居家照护。国家所提供的照护服务，往往是家庭之外的最后一环，即在家庭成员或家庭资源不能完成这一责任时，国家将作为最后的责任承担者。

(六)东亚国家的长期照护制度

东亚国家的福利国家模式表现出发展的(developmental)，生产性的(productist)，儒家主义的特点。不同的学者指出了不同的特征，①认为东亚是一种独特的福利体制的学者大多强调儒家主义，或发展型的国家，使得东亚与欧洲有着很大的不同。如“儒家福利体制”;［15］“发展型的福利国家”;［16］“东亚福利体制”。［17］一致的观点是，东亚的福利体制表现出一种生产主义(Productivist)的特征，社会政策是为了推进经济的发展。在家庭政策方面，家庭除了有义务照顾儿童外，更有责任照顾老人。这一地区的家庭政策体现的是不干预主义和保守主义的结合。随着经济社会的发展，东亚的家庭政策的发展方向由“不干预型”转向“保留传统型”。当儒家传统家庭模式稳定时，整个社会也相对较稳定，政府信奉“不干预型”的家庭政策，当政治经济发展削弱了儒家传统的家庭凝聚力时，政府则倾向于透过政策以保留传统。在东亚，随着人口老龄化水平日益提高，老年人的长期照护问题日益得到关注。在解决长期照护问题上，日本与韩国走在亚洲的前列，在一定程度上学习了欧陆国家保守主义的做法，分别于2005年和2008年建立了长期照护保险制度，体现了东亚国家的家庭政策的保守主义倾向。

从不同福利国家体制下照护制度的多样性可以看出，长期照护制度内嵌于福利国家体制内部，一般遵循家庭政策的设计逻辑，体现出了长期照护责任在家庭、政府、市场之间的分工。“自由主义”国家将长期照护责任推向市场，政府常常在家庭不能通过市场解决时才介入，扮演一种补缺的角色。法团主义的福利国家更加体现“法团”组织在社会保障提供中的作用，长期照护制度以社会保险模式存在;斯堪的纳维亚国家则是一种社会民主模式，长期照护制度同其他家庭政策一样，是一种通过税收融资的普惠制模式。与西欧相似，南欧国家受到天主教的影响，在福利提供中强调家庭的作用，然而其福利制度更加碎片化，且家庭政策较少，所以在长期照护制度上并没有出现社会保险模式，而是建立的一种对长期照护成本的补缺制度;东欧在经历由共产主义向市场经济的剧烈转变之后，长期照护制度作为社会救济的一部分，多采取资格审查的模式。东亚由于受到儒家思想的影响，强调家庭在照料儿童和老人中的责任，但当家庭的照料功能削弱时，政府则倾向于通过政策保留传统，体现出其保守主义倾向。

三、关于中国长期照护制度的探讨

(一)中国福利制度的背景

1978年以来，在维持独特政治体制的前提下，中国开始改革开放，逐步改变了以前的计划经济体制，实行开放的社会主义市场经济。在改革开放初期的城镇，政府依然通过国有企业作为城镇职工福利的主要提供者;而在农村，家庭依然是照料功能的主要承担者，福利体系并没完全建立。在1990年之后，随着国有企业改革的推进，旧的城镇福利体制逐步发生变化，福利提供和融资经历了一个由国家主导向以市场为基础的转变。在1997－2002年间，国家初步建立起包括“五险一金”在内的现代社会保障制度，但仅仅覆盖正规就业的城镇职工。而非正规就业的城镇居民、农村居民、流动人口则处于社会福利的真空。2002年以来，为达到我国社会福利制度的全覆盖和推进福利制度均等化，一系列社会政策的出现，逐步建立起了全覆盖、保基本、多层次的社会保障体系，但福利体制整体表现出身份的碎片化特征。［18］在城镇，分别在2007年和2011年建立城镇居民医疗保险和城镇居民养老保险;在农村，分别在2003年和2009年建立新型农村合作医疗保险和新型农村养老保险。这样，在城镇职工、城镇居民、农村居民之间出现了仅仅由于身份的不同而享受几乎完全不同的社会保障制度。

因此，由于社会经济发展的限制，中国并没有出现“社会主义”的福利制度，而是推崇基本保险的广覆盖;中国的福利体制有着保守主义福利体制的特征，其福利制度的设计是谨慎的，目标是提供保障但仅仅提供的是基础的或最低水平的，［19］福利制度表现出碎片化特征。另外，我国的家庭福利制度仍然以补缺式为主，政府和社会只有在家庭出现困难或危机时才会给予家庭积极的干预。因此，家庭政策仅将重点放在那些失去家庭依托的边缘弱势群体，如城市“三无”老人和农村“五保户”等，而那些拥有老人、儿童及其他不能自立成员的家庭，则必须首先依靠家庭来保障其生存和发展需求。中国现有的对家庭功能进行补充的社会保障制度如养老保险、医疗保险等大都以就业作为其准入门槛，且在家庭成员之间不得转移，并没有将家庭作为整体进行干预，而仅仅局限于个人。因此，中国现有的福利制度并没有对家庭形成普遍的支持，仍然主要依靠家庭去适应社会经济转型带来的挑战，忽视了由于社会变迁带来的家庭在养老、扶幼等方面逐步增强的脆弱性。［20］

(二)中国长期照护制度的讨论与实践

当前，在社会保障还处于较低水平且家庭政策缺失的情况下，中国的长期照护制度还没有在全国范围内建立。如何应对中国日益严重的老龄化所带来的照料需求的增加是当今中国面临的重要挑战。

1.长期照护保险制度

随着长期照护需求的日益增加，国内关于建立公共长期照护保险制度的讨论也在逐渐增多。讨论主要集中在以下两个方面:第一，介绍德国，日本，韩国等国家的长期照护保险及对中国的借鉴意义［21］［22］［23］;第二，设想在中国建立长期照护保险［24］［25］［26］;然而，目前建立长期照护保险制度的国家大多是有着“法团主义”福利制度传统的发达国家，在这些国家中，无论是受天主教的影响(如德国，奥地利等)，还是儒家学派的影响(如日本，韩国)，福利制度和家庭政策中都充分体现“家庭主义”的思想。①值得一提的是，日本的长期照护制度在设计上，一定程度上脱离了儒家思想中“家庭主义”的思想。例如，长期照护保险对照护成本的支付仅仅限于长期照护机构，而没有考虑家庭中的照护者。长期照护保险制度的建立，需要有两个前提，第一，国家应当存在相对发达的“社团法人”，第二，这些“社团法人”能够为其成员提供一定社会保障，即应当有一个较为全面的职业附加保险的覆盖率，如在德国建立长期照护保险制度时，健康保险的覆盖率已经达到90%以上。自从1994年以来，中国虽然逐步建立起企业和职工共同缴费的城镇职工社会保险体系，但由于中国现行户籍制度、财税体制、法律制度以及社会、经济发展水平等的限制，至今为止，城镇职工保险的覆盖率还处于较低水平;②亚洲开发银行认为中国的福利国家体制更加接近于一种保守主义的模式(ADB，2012)，但其是有限的(Ringen，Ngok;2013)。2012年中国家庭金融调查(CHFS)结果显示，城镇职工医疗保险覆盖率仅为40%，且75岁以上老年人的覆盖率随年龄增加逐步下降，80岁及以上的覆盖率仅为30%左右，因此，即使在中国设立长期照护保险，大多数将被排除的这一制度之外。

图2 2011年全国老年人城镇职工医疗保险覆盖率的年龄分布

2.长期照护津贴制度

当前，照护津贴制度是世界上使用最广泛的制度。主要有两种形式，一种是政府通过税收筹资的形式，先行的将家庭成本社会化，向被照护者提供所有费用的一种普惠制照护津贴制度，是一种“去家庭化”的策略，如斯堪的纳维亚国家的社会民主福利模式;第二种是社会救济式的照护津贴制度，这些国家，要么是有着“自由主义”福利国家的传统，认为“只有当家庭或市场失败时政府才会承担责任”，因此，试图通过社会救济的模式仅帮助处于边缘且值得帮助的人;［27］要么是向市场经济转型后的国家，如东中欧，这些国家多在保持“家庭主义”的传统下，实行一种资格审查式的长期照护津贴制度;要么是虽然有着保守主义福利体制的传统，但是由于其福利制度的碎片化和对家庭政策的较少关注，其长期照护制度也常以资格审查式的津贴制度为主，以如南欧国家最为典型。当前，我国有关长期照护津贴制度的讨论还比较少。

3.中国长期照护制度的实践

随着老龄化的加剧，我国逐步建立起以居家为基础，社区为依托，机构为支撑的养老服务体系，居家养老和社区养老服务网络。在长期照护的筹资上，两种长期照护筹资模式均在进行试点;其中上海在探索“长期照护津贴制度”，青岛在进行“长期照护保险制度”试点。

上海市在“十一五”期间就已构筑了“9037”的养老服务格局。在照护服务网络上，已经形成以社区助老服务社、老年人日间服务中心、社区老年人助餐服务点等为服务实体，上门照护、日间照护、助餐服务为主要形式，生活照料、康复护理、精神慰藉为主要内容的服务模式。［28］除将更多的资源投入养老服务网路建设以外，上海市对“被照护者”提供“照护津贴”。“照护津贴”以资格审查模式，包括经济能力和失能程度两个方面，一是老年人的经济能力，经济条件较差的老人为主要补贴对象，包括正在享受最低生活保障的老年人，以及月收入介于低保线和低保线的1.5倍之间的低收入老年人;二是老年人的失能程度，由专业的评估团队对老年人的生活自理能力、认知能力、情绪行为能力、视觉能力四个方面进行打分，评估出轻、中、重，然后对应地给予300元、400元、500元补贴。从总体投入规模上看，2011－2012年底两年间，社会养老服务体系建设地方财政投入总额21.6亿元，照护津贴投入总额6.8亿元，照护津贴投入占养老服务总投入的24%，地方政府公共投入的重点目前还是集中在居家养老服务设施的拓展和完善上。

青岛市的养老服务政策重点是构建“9064”养老服务网络，地方政府每年计划投入2.1亿元，完善居家养老服务设施。公共投入重心大都围绕养老服务网络建设展开，比如对新建养老机构，每张床位补助12000元，对改建养老机构，每张床位补助6000元;对社区老年人日间照料中心，每年给予5万元～10万元的运营补助。［29］在筹资上，青岛市构建了“长期照护保险”体系，但是无论在保险筹资和保险给付对象上都与日本的“长期照护保险”体系相去甚远。长期照护保险主要通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户的方式筹资，用人单位和个人不再另行缴费。在给付对象和内容上，长期照护保险针对的老年人的“医疗护理”，而非“生活护理”。因此给付对象主要为养老机构和社区医疗机构，而非生活照护的提供者。

总之，我国目前还不存在覆盖全国的长期照护制度，地方政府遵循国家宏观养老服务框架，着力打造养老服务网络，但是在长期照护的筹资上却仍然存在着制度盲区。“社区居家养老服务模式”的构建，重点并不仅仅在于建立起与整个人群成比例的居家养老机构，更重要的是通过照护服务筹资体制建设，来提高老年人的特别是中低收入阶层老年人的购买能力。因此，长期照护制度特别是筹资制度的建立，具有十分重要的意义。

四、中国长期照护制度的构想

在中国，由于福利制度的城镇差别，就业身份差别，福利制度的碎片化特征使得中国不可能建立一种覆盖所有人群的单一的长期照护制度。长期照护制度特别是筹资制度应该考虑不同的人群。

(一)针对被城镇职工保险体系覆盖的人群，可以逐步建立城镇职工长期照护保险制度

已经建立公共长期照护保险制度的国家的经验表明，长期照护保险常常与现有的社会保险相联系，如德国长期照护保险基金隶属于健康保险基金，所有社会健康保险计划的参与者自动的被LTCI计划覆盖，基金采取的是职工与雇主共同缴费的模式，缴费比例为总工资性收入的1.95%，由雇主和雇员各承担0.975%。长期照护保险模式的建立既可以解决老年护理支出带来的沉重的财政负担，也可以从一定程度上缓解家庭内部的负担。

在制度模式上，可以借鉴国外的成功经验。如德国，凡参加城镇职工医疗保险的，自动被长期照护保险所覆盖。目前，40%左右的城镇人口被城镇职工医疗保险所覆盖，随着中国经济的发展和户籍制度改革的逐步推进，参保人员还将有所增加。城镇职工长期照护保险可以参照青岛市试点的做法，参与者不用在另行缴费，而是从当前社会保险基金中抽出一部分作为城镇职工长期照护保险基金。城镇职工在60岁以后发生失能风险，产生长期照护费用时，可以获得长期照护基金补偿。另外，城镇职工长期照护保险还可以采取开放式原则，灵活就业者等可以通过自己缴费的形式参与。

(二)没有被城镇职工保险覆盖的人群，建立长期照护津贴制度

针对没有被城镇职工保险覆盖的人群，如农民，城镇非就业人员以及城镇非正规就业人员，可建立一种长期照护津贴制度。在中国，随着城镇化的推进，相比城镇地区，农村地区的老龄化程度更为严重，根据全国老龄委的预测，到2030年，中国农村和城镇老龄化程度分别达到29.14%和21.91%，差距将达到最大，农村率先进入重度人口老龄化时期。农村的社会保障已基本全覆盖，但保障水平依然很低，如60岁及以上的农村户籍老人，每月仅能领到75元的养老金，这一养老金改善了农村老年人的生活，但当其需要人照料时，则往往会使其陷入贫困。另外，由于中国福利制度大都以就业作为其准入门槛，城镇非就业人员或城镇非正规就业人员被排除城镇职工保障体制之外，且他们多数人相对被城镇职工保险覆盖人群偏于弱势。因此，在城镇职工保险体系外，针对没有被城镇职工保险覆盖的人群，可以建立一种资格审查(Means－tested)长期照护津贴制度，由国家通过财政收入予以补贴。具体条件可以参照东欧、南欧、Anglo－Saxon国家的成功经验，并吸取上海长期照护津贴制度试点的做法，进行逐步尝试探索。资格的审查需包括失能老人的经济状况和失能程度。经济收入标准的制定根据不同地区的经济发展程度由地方政府自行制定，但必须首先覆盖城镇低保老人、农村低保老人、城镇三无老人、农村五保老人以及失独家庭等;失能程度则要达到一定的失能等级，国家需成立评估机构对老人的失能程度进行评级，享受长期照护津贴的老人需要获得失能等级证明。

总之，在当今中国社会福利制度还不健全且碎片化较为严重的情况下，中国不可能建立单一的覆盖所有人群的长期照护制度。长期照护制度特别是融资制度的建立应当适应中国福利制度的发展阶段和路径，遵循中国福利制度的发展逻辑。针对不同的人群首先建立不同的长期照护融资制度，制度上要在尽可能覆盖更多人的基础上，考虑到最需要帮助的人。随着中国社会经济的发展，城镇化的推进，中国福利制度的碎片化特征将逐步弱化，长期照护制度也将逐步改善。

［1］王跃生:《当代中国家庭结构变动分析》，载《中国社会科学》，2006(1)。

［2］刘爱玉、杨善华:《社会变迁过程中的老年人家庭支持研究》，载《北京大学学报》，2000(3)。

［3］Leira，A."Welfare States and Working Mothers"，Cambridge:Cambridge University Press，1992.

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［5］Bettio，F.and J.Plantenga."Comparing Care Regimes in Europe"，Feminist Economics，2004(10):85 －113.

［6］刘香兰、古允文:《儒家福利体制真的存在么?以台湾照护责任部门分工为核心的分析》，内部讨论会稿件，2014。

［7］［8］［11］Esping － Andersen，G..."The Three Worlds of Welfare Capitalism"，Cambridge:Polity Press.1990.

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