超声与钼靶应用 BI—RADS分级对乳腺肿物诊断价值的对比研究

李佳庆 杨振江 杨东炜 吴鑫华 丁彦彬

[摘要] 目的 對比超声与钼靶应用 BI-RADS分级在鉴别诊断乳腺肿物中的价值。 方法 选择2012年7月～2014年10月在我院进行过乳腺彩色多普勒超声与X线钼靶照相检查以及病理检查的全部238例患者，共269个乳腺病灶为研究对象。以术后病理为诊断标准，分别对乳腺超声和钼靶的敏感性、特异性、准确性进行比较。 结果 以BI-RADS分级4A级作为临界点，超声、钼靶的敏感性分别为98.3%（118/120）、90.8%（109/120），特异性分别为65.1%（97/149）、84.6%（126/149）、准确性分别为79.9%（215/269）、87.4%（235/269）；以BI-RADS分级4B级作为临界点，超声、钼靶的敏感性分别为86.7%（104/120）、85.0%（102/120），特异性分别为94.0%（140/149）、93.3%（139/149）、准确性分别为90.7%（244/269）、89.6%（241/269）；且当以4B级作为临界点时，超声及钼靶的敏感性及特异性较高。结论 超声以4B级及以上级别为阳性标准，敏感性及特异性均较高，诊断指数（特异性+敏感性）大于钼靶以4A级及以上级别和4B级及以上级别为阳性标准的诊断指数。且以4A级为阳性辅助标准，大大降低漏诊率至1.7%，所以超声应用 BI-RADS分级在乳腺肿物诊断价值上优于钼靶。

[关键词] 乳腺超声；钼靶；BI-RADS；乳腺肿物；对比研究

[中图分类号] R445 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）29-0092-04

Comparative study of diagnostic value of applying BI-RADS classification in ultrasound and mammography for breast mass

LI Jiaqing1 YANG Zhenjiang2 YANG Dongwei2 WU Xinhua2 DING Yanbin2

1.Chengde Medical College， Chengde 067000， China；2.Department of Oncological Surgery， Chaoyang Central Hospital in Liaoning Province， Chaoyang 122000， China

[Abstract] Objective To compare the value of applying BI-RADS classification in ultrasound and mammography for the differential diagnosis of breast mass. Methods All the 238 patients， including 260 breast lesions， who received color Doppler ultrasound， X-ray mammography and pathological examination in our hospital from July 2012 to October 2014 were selected as the study subjects. With postoperative pathology as the diagnostic criteria， sensitivity， specificity and accuracy of breast ultrasound and mammography were compared. Results With grade 4A of BI-RADS classification as the critical point， sensitivity of ultrasound and mammography was 98.3% （118/120） and 90.8% （109/120） respectively， specificity was 65.1% （97/149） and 84.6% （126/149） respectively， and accuracy was 79.9% （215/269） and 87.4% （235/269） respectively. With grade 4B of BI-RADS classification as the critical point， sensitivity of ultrasound and mammography was 86.7% （104/120） and 85.0% （102/120） respectively， specificity was 94.0% （140/149） and 93.3% （139/149） respectively and accuracy was 90.7% （244/269） and 89.6% （241/269） respectively. And when taking grade 4B as the critical point， the sensitivity and specificity of ultrasound and mammography were higher. Conclusion With grade 4B and above as the positive criteria， ultrasound has high sensitivity and specificity and its diagnostic indices （sensitivity+specificity） are larger than those of mammography with grade 4A and above as well as 4B and above as the positive criteria. And with grade 4A as the positive auxiliary criteria， the missed diagnosis rate is reduced to 1.7%， so the application of BI-RADS classification in ultrasound has better diagnostic value than that in mammography for breast mass.

[Key words] Breast ultrasound； Mammography； BI-RADS； Breast mass； Comparative study

目前临床上最常用且有效的乳腺影像检查方法是超声和钼靶。1992年美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system ，BI-RADS）至今已是第四版[1]。这个系统对规范X线及超声报告、减少影像描写的混淆以及对普查的检测均起着很大的作用[2，3]。我院从2012年7月开始依据这个系统报告乳腺超声检查，钼靶则早于此时间。本研究采用回顾性分析法对2012年7月～2014年10月于我院进行过乳腺手术病理检查以及超声和钼靶检查的238例患者、269个乳腺的超声及钼靶BI-RADS分级进行对比分析。由于在临床工作中发现超声与钼靶在以BI-RADS分级4A级及以上级别为阳性标准和4B级及以上级别为阳性标准均可得到较高的敏感性与特异性[1，4]，为全面探讨超声及钼靶对乳腺肿物良恶性诊断的临床价值，本研究分别在以BI-RADS分级4A级为临界值与4B级为临界值的情况下比较超声与钼靶对乳腺肿物的敏感性、特异性、准确性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2012年7月～2014年10月因乳腺肿物就诊于朝阳市中心医院，并于我院进行过乳腺手术病理检查以及术前超声和钼靶检查的全部238例患者，共269个乳腺病灶，所有乳腺病灶均由两名具有临床工作经验的超声医生以及放射科医生按照BI-RADS分级标准分别进行分级。所有患者均为女性，年龄16～78岁，平均（47.1±12.2）岁。

1.2检查方法及诊断标准

1.2.1 超声 采用Aloka SSD-α10彩色超声诊断仪，高频线阵探头频率5～10 MHz。医用超声耦合剂。患者取仰卧位，乳房过大者取侧卧位，充分暴露双侧乳腺及腋窝，放射状全面地连续检查乳腺各象限及双侧腋窝情况，依据美国放射学会乳腺影像报告和数据系统BI-RADS分级诊断标准[1]对乳腺情况进行全面描述并分级评价。

1.2.2 钼靶 采用西门子公司的MAMMOMAT 1000 Nova型X线钼靶成像仪，采用加压固定摄片法，常规摄双侧乳腺侧位片和轴位片，依据美国放射学会乳腺影像报告和数据系统BI-RADS分级诊断标准[1]对乳腺情况进行全面描述并分级评价。

1.2.3 BI-RADS（4版）分级评估标准 0级：超声、X 线单一检查不能全面评价病变，需要进一步检查；临床有体征者超声、X线检查无征象或可疑恶性肿瘤。1级：检查结果呈阴性，未见异常；2级：良性征象；3级：倾向于良性病变大（<2% 的恶性可能，建议短期内随访，3～6）；4级 （4A、4B、4C）：恶性可疑，恶性危险度3%～94%，建议活检；该级别可根据超声征象恶性病变可能性进一步分为4A级（低度恶变）、4B级（中度恶变）、4C级（高度恶变）；5级：高度恶性病变可能，恶变危险性≥95%；6级：由组织病理活检结果证实为恶性[1]。

1.3 观察指标

比较超声与钼靶分别以4A、4B为临界点时的敏感性、特异性以及准确性。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，采用配对四格表资料的卡方检验和KAPPA一致性检验，P<0.05为差异有统计学意义。K值在0.4～0.75范围内为中、高度一致，K≥0.75为具有极好的一致性。K≤0.4表明一致性差[5]。

2 结果

2.1 超声在不同阳性标准下的准确度、敏感度及特异度

超声以BI-RADS分级4A及以上级别为阳性标准，与病理结果比较对乳腺恶性肿物诊断的准确性为79.9%（215/269），敏感性为98.3%（118/120），特异性为65.1%（97/149）；以BI-RADS分级4B及以上级别为阳性标准，超声对乳腺恶性肿物诊断的准确性为90.7%（244/269），敏感性為86.7%（104/120），特异性为94%（140/149），见表1。

2.2 钼靶在不同阳性标准下的准确度、敏感度及特异度

钼靶以BI-RADS分级4A及以上级别为阳性标准，与病理结果比较对乳腺恶性肿物诊断的准确性为87.4%（235/269），敏感性为90.8%（109/120），特异性为84.6%（126/149）；以BI-RADS分级4B及以上级别为阳性标准，钼靶对乳腺恶性肿物诊断的准确性为89.6%（241/269），敏感性为85%（102/120），特异性为93.3%（139/149），见表2。

2.3 超声及钼靶相关评价指标的比较

以BI-RADS分级4A及以上级别为阳性标准，超声的敏感性明显高于钼靶（98.3% vs 90.8%），差异有统计学意义（χ2=4.08，P<0.05）；超声特异性明显低于钼靶（65.1% vs 84.6%），差异有统计学意义（χ2=14.25，P<0.05）；超声准确性明显低于钼靶（79.9% vs 87.4%），差异有统计学意义（χ2=19.28，P<0.05）。以BI-RADS分级4B及以上级别为阳性标准，超声的敏感性大于钼靶（86.7% vs 85.0%），差异无统计学意义（χ2=0.05，P>0.05）；超声的特异性大于钼靶（94.0% vs 93.3%），差异无统计学意义（χ2=0.00，P>0.05）；超声的准确性大于钼靶（90.7% vs 89.6%），差异无统计学意义（χ2=0.00，P>0.05）。Kappa一致性检验结果分别为K=0.157（P=0.055）、K=0.247（P=0.007）、K=71.3%（P=0.000）。说明两种方法以BI-RADS分级4B及以上级别为阳性标准对乳腺肿物的诊断的敏感性、特异性一致性差，准确性高度一致。但就4A级这一临界点的设置而言超声的敏感性大大高于钼靶，有效减少了漏诊率。就诊断指数而言，以BI-RADS分级4A及以上级别为阳性标准，超声为163.4%<170%；钼靶为175.4%>170%。以BI-RADS分级4B及以上级别为阳性标准，超声为180.7%>170%；钼靶为178.3%>170%。虽然以BI-RADS分级4A及以上级别为阳性标准超声的诊断指数小于钼靶，但为了降低漏诊率，4A级可作为以BI-RADS分级4B及以上级别为阳性标准的一个必要补充。而这种效果在钼靶上体现的不是很明显。钼靶的敏感性始终低于超声。

表1 超声BI-RADS分级与病理结果对照

表2 钼靶BI-RADS分级与病理对照

3 讨论

乳房疾病是妇女常见病，在西方发达国家乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤的第一位[6]。乳腺癌的早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常是患者无意中发现。单凭触诊很难与良性肿物区分。近年来年轻人乳腺癌的患病率越来越高[7]。根据乳腺癌的发病趋势，预计到2030年，乳腺癌的发病人数和死亡人数将分别达到264万和170万[8]，严重威胁着女性的身心健康。它是导致女性死亡的第二大恶性肿瘤，早期发现是成功治疗的关键[9]。同时处理肿瘤的“三早原则”及“患者利益最大化原则”之间可能产生的过度医疗及延误病情之间的矛盾始终困扰着医师在诊断和处理方面做出抉择，所以选择一种有效的筛查方式至关重要[10]。

美国放射学会于2003年出版第四版乳腺影像学报告及数据系统（breast imaging and reporting data system，BI-RADS）X线部分，同时也首次正式出版了BI-RADS-US部分。旨在规范化和标准化乳腺影像的描述，减少描述上的混淆，有助于影像学医师内部、与相关专业医师、与患者的沟通，缩小高低年资医师的差异，对实性占位的组织界定明确化，监控检查的质量[11]。

本研究的149例良性病灶内腺病75例，纤维腺瘤48例，导管内乳头状瘤14例，乳腺炎3例，脂肪瘤2例，叶状肿瘤2例，囊肿2例，肉芽肿性炎1例，乳腺增生1例，脓肿1例。120例恶性病灶内浸润性导管癌85例，浸润性小叶癌10例，黏液腺癌4例，导管内癌4例，乳头状癌3例，低度恶性叶状肿瘤2例，黏液性脂肪肉瘤1例，浸润性微乳头癌1例，浸润性小管癌1例，派杰病伴导管内癌1例，浸润导管癌伴小叶癌7例，浸润性导管癌伴黏液腺癌1例。

对照发现在超声BI-RADS分级3级病灶中有2个恶性病灶，分别为乳腺低度恶性叶状肿瘤和乳腺浸润性导管癌Ⅰ级。其中乳腺低度恶性叶状肿瘤病例临床上较少见，超声描述：双乳腺体结构紊乱、回声增粗，左乳腺乳头外侧可见6.9 cm×4.8 cm不规则低回声包块，边界尚清，呈分叶状，内见几处无回声，CDFI：结节内及周边见支状血流信号，可探及动脉频谱，RI：0.49；左乳腺内下象限见大小约2.8 cm×1.2 cm偏强回声结节，边界清。左侧腋窝见几个低回声结节，较大者约2.3 cm×0.8 cm，边界清晰，形态规则。右侧腋窝未查及肿大淋巴结。超声诊断：双乳腺增生。钼靶BI-RADS分级：3级。乳腺浸润性导管癌Ⅰ级病灶为右侧乳腺，患者为双侧乳腺癌，伴双侧腋窝淋巴结转移，左侧乳腺超声BI-RADS分级4A级，病理为浸润性导管癌Ⅱ级，超声描述：双乳腺腺体结构紊乱、回声不均匀，右乳腺可见多个低回声结节，较大者位于9点钟距离乳头1 cm，大小约0.6 cm×0.4 cm，边界清，形状规则。右乳外侧可见2.3 cm×1.9 cm回声减低区，后方略有衰减，边界不清，形状不规则，CDFI：其内未见明确血流信号。左乳腺10点钟距乳头1 cm可见1.2 cm×0.7 cm低回声结节，边界欠清，形状不规则，其内可见几个点状强回声，CDFI：结节内未见明确血流信号。双侧腋窝未见明确肿大淋巴结。印象：双乳腺增生。漏诊的可能原因是病灶的恶性程度较高，较快地发生转移，组织密度及结构尚未发生较大的变化，以造成超声上的反应不典型。

对于超声4A级病灶中，良性43例，恶性14例，其中良性病灶中，腺病17例，纤维腺瘤11例，导管内乳头状瘤10例，乳腺炎2例，乳腺叶状肿瘤1例，乳腺增生1例，乳腺肉芽肿性炎1例。手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的办法，导管内乳头状瘤一般属良性，恶变率为6%～8%[12]。

对于超声4B及以上级别，病理结果为良性的病灶，共9例，其中导管内乳头状瘤5例（伴部分上皮轻度非典型增生2例，伴部分上皮中度非典型增生2例），乳腺腺病3例，纤维腺瘤1例。导管内乳头状瘤有一定的恶变率，易早期发现及时切除。

钼靶因其特殊的构造，不易发现贴近胸壁的肿瘤，且对于一部分乳腺较小的女性不宜操作，造成漏诊率升高，一些密度较小、体积较小的肿物容易被体积较大、密度较大的肿物遮盖造成漏诊。超声则成功地避免了这些情况。且能检查肿物血供情况及腋窝情况。给出细节更多，能及时、有效地发现一些癌前病变。

超声以4A级及以上级别为阳性标准，敏感性为98.3%，可以应用于乳腺的普查工作，大大降低了对恶性肿瘤的漏诊率。以BI-RADS 4B级及以上级别为阳性标准，特异性为94.0%，诊断指数为180.7%，误诊率也较低，可以以4B、4C、5级作为一项限期手术标准。4A级可以看做辅助阳性诊断，能检出一些癌前病变，可以將4A级患者作为重点监测对象，定期复查超声，宜择期手术治疗，术中冰冻病理，及时发现恶性病变，以增加患者的生存率。而比起超声钼靶4A级的划分对敏感性以及特异性影响不大，容易给临床医生及患者造成疑惑，敏感性大大低于超声，漏诊率增多。所以超声应用 BI-RADS分级在乳腺肿物诊断价值上高于钼靶。另外因超声具有便宜、便捷、无辐射以及可以术前给予肿块定位等优点，目前已成为检查乳腺病变的首选[13-20]。

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（收稿日期：2015-07-22）