MSCTA与DSA对冠状动脉病变的临床评价

宋福春，孙秋德

各种危险因素引起的冠状动脉狭窄与冠心病的发生发展密切相关。因此，对冠心病的早诊断、早治疗的意义就显得尤为重要。尽管冠状动脉数字减影 （digital subtraction arteriography，DSA） 仍然是诊断冠心病的金标准，但由于其有创性、价格昂贵等缺点以及受制于设备的引进，难以在临床得到普遍应用。多排螺旋CT冠状动脉CT造影（Multislice computed tomography coronary angiography，MSCTA）技术已趋成熟，在冠心病的诊断方面具有独特的优势。本文就此探讨冠状动脉DSA与MSCTA的临床价值及其意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2014年12月间，98例临床疑似或确诊为冠心病的患者 （除外心律不齐、房颤及支架或心脏起搏器植入、血管搭桥术者），先后行冠状动脉MSCTA检查及DSA检查。检查时间间隔均在30 d之内。男56例，女42例；年龄45～78岁，平均56.5岁，65岁以上者58例。心率50～86次/min，对心率超过75次/min者，检查前30～45 min给予适量倍他乐克25～75 mg口服，以降低其心率，检查期间心率仍＞75次/min者32例。所有患者均无心肌炎、风湿及类风湿疾病，无恶性肿瘤、严重电解质紊乱、甲状腺或肝肾功能异常等碘剂使用禁忌证或碘过敏史。检查均获得单位伦理委员会的批准和所有参与者的知情同意。

1.2 检查方法

1.2.1 MSCTA检查采用GE 64排Lightspeed VCT进行检查。30例使用碘海醇注射液（300 mgI/ml），68 例使用碘海醇注射液（350 mgI/ml）。先行小剂量试验扫描，采用双筒高压注射器经肘静脉以5 ml/s的速率注射碘海醇及生理盐水各20 ml，在冠状动脉开口层面进行动态扫描，使用图像感兴趣区（MIROI），在升主动脉腔选择兴趣区测量并绘制时间－密度曲线，计算最佳扫描时间。以同样的速率注射45～65 ml造影剂及30～45 ml生理盐水，在心电门控下自气管隆突下2 cm至膈下2 cm进性扫描。扫描参数：管电压120 KV，管电流300～650 mA，扫描速度为 0.35 s/转， 螺距为 0.16～0.24， 显示野（FOV）为 250 mm，扫描厚度 0.625 mm，矩阵 512×512。对扫描所得的全部数据以75%相位为基础进行优化重组后传至ADW4.4工作站，对图像数据进行容积再现（VR）、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）及最大密度投影（MIP）等图像后处理，重建出左冠状动脉主干、左前降支、回旋支、对角支及右冠状动脉等主要分支血管，选择最优的后处理图像进行分析评价。

1.2.2 DSA检查 采用使用 Philips公司 Allura Xper FD型数字减影血管造影系统。由专业的介入医师和技师进行操作。经改良Seldinger法经桡动脉或股动脉穿刺，将导管分别置入左、右冠状动脉开口，注入造影剂行冠状动脉造影。造影剂采用碘海醇注射液（350 mgI/ml） 或（300 mgI/ml）。 分别取右前斜 30°加足倾 25°、 左前斜 40～45°加头倾 25°、左前斜 40～45°加足倾 25～30°、 左前斜 15～20°加头倾25～30°位行左冠状动脉造影。造影剂注射速率2～3 ml/s，用量 5～15 ml；取左前斜 40～45°、左前斜 15～20°加头倾 25～30°、 右前斜 25～35°加头倾 25～30°位，行右冠状动脉造影，注射速率 2～3 ml/s，用量 4～20 ml；必要时根据具体情况加照其他体位。造影及治疗过程中密切监测患者体征。

1.3 分析判定标准 所有图像均由两名主治医师以上资历的影像医师参考相关文献［1，2］，对图像进行双盲法分析评价，若结果不一致，经协商后取得一致结果。冠状动脉节段划分法参照美国心脏协会［3］，将冠状动脉划分为15个节段进行评价，直径＜2 mm的血管不纳入评估。冠状动脉管腔狭窄程度的评估采用目前国际通用的直径测量法［4］。管腔狭窄度＝（狭窄部位近心端正常血管直径－狭窄处管腔直径）/狭窄段近心端正常的血管直径×100%。依据冠状动脉管腔狭窄程度，参考文献［5］将冠状动脉狭窄分为：Ⅰ级管腔正常；Ⅱ级管腔轻度狭窄（管腔狭窄＜50%）；Ⅲ级管腔中度狭窄 （管腔狭窄≥50%，＜75%）；Ⅳ级管腔重度狭窄（管腔狭窄≥75%）；Ⅴ级管腔闭塞。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 16.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，一致性检验采用Kappa检验，0.75＜K≤1为一致性极好，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠状动脉管腔狭窄的诊断 所有患者均能顺利完成MSCTA及DSA检查。直径＞2 mm以上血管图像显影清晰，能达到诊断质量要求。以至少1个冠状动脉节段管腔狭窄≥50%为诊断冠心病的标准。98例患者DSA诊断冠状动脉血管狭窄88例，MSCTA诊断87例，其中假阳性1例，11例诊断为阴性，其中假阴性2例。MSCTA诊断血管狭窄的准确性 96.9%（95/98），敏感性 97.7%（86/88），特异性90.0%（9/10），阳性预测值 98.9%（86/87），阴性预测值81.8%（9/11）。两种检查方法在对冠心病冠状动脉管腔狭窄的诊断具有较好一致性（K＝0.78），统计学无显著差异（P＞0.05）。

2.2 冠状动脉血管节段狭窄程度分级符合情况 98例共882血管节段纳入对比研究。按照管腔节段狭窄程度，DSA和MSCTA对Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级管腔狭窄节段分级符合情况见表1。

表1 DSA与MSCTA对冠状动脉节段狭窄程度分级符合情况

MSCTA对血管狭窄程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ级的符合情况分别为95.4% （188/197）、90.1% （245/272）、85.1% （178/221）、71.3% （112/157）、62.9%（22/35）。对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级具有较好的一致性 （K＝0.79），无显著差异（P＞0.05），但对Ⅳ、Ⅴ级有显著差异（P＜0.01）。 MSCTAⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级及Ⅴ级的诊断敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预 测 值 分 别 95.4%、83.9%、80.5%、71.3%、62.9%；99.4%、97.3%、94.4%、92.3%、97.2%；98.5%、92.9%、90.9%、88.5%、95.8%；97.9%、93.9%、82.8%、66.7%、47.8%；98.8%、92.4%、93.6%、93.7%、98.6%；MSCTA与DSA在对管腔狭窄程度分级的敏感性及阳性预测值存在显著差异 （P＜0.01）， 二者间一致性较差（K＜0.75）。 在特异性、阴性预测值及准确性存在较好一致性（K＝0.85），统计学上无显著差异（P＞0.05）。

3 讨 论

准确评价冠状动脉有无狭窄对冠心病的诊断治疗具有重要的价值。MSCTA可以在极短的时间内（10 s）完成整个心的扫描，数据经后处理可以对管径2 mm以上的血管进行显示评价。本组98例患者均能完成MSCTA检查，且所有的图像均能满足诊断，这表明MSCTA设备及检查技术已经成熟，能够满足临床需求。本研究发现MSCTA能够准确判断血管有无狭窄，诊断血管狭窄的准确性96.9%，敏感性 97.7%，特异性 90.0%，阳性预测值 98.9%，阴性预测值 81.8%。 与 Leschka 等［6］对管腔狭窄程度≥50%的研究结果相似（敏感性94%，特异性97%，阳性预测值87%，阴性预测值89%），但是在阴性预测值方面较其研究的结果稍低，这可能与所纳入研究样本较少以及受检者心率不能完全控制在65次/min以下或受呼吸配合等限制而影响图像质量有关。但与DSA相比，MSCTA具有较高的准确性和特异性，以及81.8%的阴性预测值，二者具有较好的一致性。这为临床医师对冠心病的筛查、诊断提供有力依据。表明MSCTA在对冠心病的诊断上具有较高的临床价值，可作为冠心病的常规诊断与鉴别诊断手段，从而避免有创的DSA检查给患者带来的不利影响。因此，在冠心病的诊断方面MSCTA可以初步代替具有创伤性的DSA检查。

MSCTA能准确评价冠状动脉狭窄程度，这是冠心病治疗的关键。通过对882节段血管纳入分析，MSCTA对血管狭窄程度的判断与DSA具有较好的符合， 尤其对Ⅰ～Ⅲ级， 符合率为 95.4%、90.1%、85.1%；表明MSCTA对轻中度的管腔狭窄程度判断与DSA相符合，Ⅳ、Ⅴ重度狭窄或闭塞的符合性差，彼此间有显著差异 （P＜0.01）。这可能由于MSCTA和DSA显影不一样，MSCTA检查时，造影剂能同时充盈左右冠状动脉分支。而且远侧闭塞的或严重狭窄的血管段，可能使侧支循环显影，导致对重度或闭塞血管的分析存在误判或影响。MSCTA对血管狭窄程度判断的敏感性和阳性预测值随着血管狭窄程度的进展而下降。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级及Ⅴ级的诊断敏感性、阳性预测值分别95.4%、83.9%、80.5% 、71.3% 、62.9% 和 97.9% 、93.9% 、82.8% 、66.7%、47.8%。 MSCTA 与 DSA 间存在显著差异（P＜0.01），造成这种差异的原因可能与管腔附壁的高密度斑块，影响MSCTA对管腔的显影或对狭窄的判断。钙化的斑块成分或体积对狭窄程度的影响并不完全相符，邻近血管的代偿性扩张或其他正常管壁的顺应性而不表现出管腔狭窄，而且钙化和狭窄的位置并不是绝对的对应关系［7］。这表明MSCTA对轻中度的节段狭窄具有较高的敏感性，钙化的斑块对严重的节段狭窄程度可造成假阳性或假阴性。

与DSA相比，MSCTA对血管狭窄程度分级判断的特异性、阴性预测值及准确性存在较好一致性（K＝0.85），统计学上无显著差异（P＞0.05），部分数值低于国内外相关报道［6，8，9］。 本研究和这些研究的不同之处，在于对血管狭窄程度的分级上采用相对细致的五级分级，这便于对不同程度的血管狭窄节段做出更详细的对比。表明MSCTA在对血管狭窄程度的分级上能够和DSA一样，对冠状动脉管腔狭窄程度的诊断做出准确的分级。尤其对Ⅲ级以下血管狭窄程度的高度一致性，具有更重要的价值。由于Ⅲ级以下血管狭窄不需要进行支架治疗，这为临床医师是否对患者采取进一步的治疗 （支架或搭桥）提供有价值信息。因此，MSCTA对指导治疗方案的制定具有重要临床价值。而对Ⅳ及Ⅴ级狭窄的患者需要支架或搭桥处理，这部分患者最适合首先DSA检查而不是MSCTA检查。从这个角度讲，MSCTA对严重的节段狭窄诊断上尚不能完全取代DSA。

尽管MSCTA的准确性受心率、心律、钙化斑块及患者的呼吸配合等很多因素的制约［10，11］，但MSCTA能够对冠状动脉狭窄及狭窄分级程度做出准确判断，可以作为高危人群的诊断、筛查的常规首选手段，值得临床推广应用。

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