椎动脉路径先天变异的CTA诊断与诱发后循环缺血的相关性探讨

肖 红，续 静，宋学文，陈小余，周开渝

近年来缺血性脑血管病的发病率不断上升，随着128层螺旋CT血管成像技术 （CT angiography，CTA）的广泛应用，由脑血管先天变异引发的缺血性脑血管病，也越来越受到临床的重视。笔者收集整理了所在医院临床诊断为后循环缺血（psterior circulation ischemia，PCI）， 而且进行了128层CTA检查，确诊为椎动脉路径先天变异患者的影像资料127例，回顾性统计分析了椎动脉路径的变异部位、形态及数目等，探讨诱发后循环缺血（PCI）发病的影响因素与椎动脉路径的先天变异的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月—2014年11月间经笔者所在医院临床诊断后循环缺血的患者并行128层CTA检查诊断为椎动脉路径先天变异的影像资料。其中男77例，女50例；年龄28～76岁，平均52岁。患者不同程度的眩晕、头痛头晕及肢体麻木等是其主要临床症状。

1.2 设备与方法 本组资料采用的是西门子Somatom Sensation 128层64排螺旋CT机，扫描参数为管电压 120 KV，管电流 250 mA；螺距 1.375∶1，采集矩阵512×512。使用Medrad Stellant双筒高压注射器，注射部位及方法：经肘正中静脉注入非离子型造影剂碘海醇 350 mgI/ml为 60～80 ml，注射速度为 4.0～5.0 ml/s。 自动触发扫描，扫描自主动脉弓下方约1 cm至颅顶水平；将监测点放在升主动脉根部处，并设阈值为100 Hu。

1.3 图像后处理 使用Siemens SYNGO.VIA工作站处理采集的数据，扫描层厚为0.625 mm，重建层厚0.625 mm；主要利用的后处理技术为最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）、曲面重建（CPR）及多平面重建（MPR），并结合原始横断位图像，通过3D立体旋转和缩放调整观察角度，观察双侧椎动脉路径、起源等的改变。

2 结 果

2.1 影像学检查 选取的127例椎动脉路径先天变异的PCI患者中，单纯椎动脉路径变异32例（25.19%）；椎动脉窗式变异 15 例（11.81%）； 单干椎动脉形成基底动脉10例（7.87%）；单纯椎动脉起源变异 12例 （9.49%）； 椎动脉数目异常 3例（2.36%），路径变异合并起源变异 21 例（16.54%）；路径变异合并其他变异34例（26.77%）。根据它们先天变异的部位、形态及数量等不同的变异表现进行分类统计。

2.2 椎动脉路径的变异部位及分布 单纯椎动脉路径变异主要表现为椎动脉并非从正常的颈6横突孔进入，而是向上分别从颈5到颈3异位进入横突孔。本组椎动脉路径变异127例共126根，左侧椎动脉异位进入颈椎横突孔的80根，右侧椎动脉异位进入颈椎横突孔的46根。其中单侧的椎动脉路径变异72例，双侧椎动脉路径变异31例。从下往上，其中从颈5异位进入左侧横突孔的最多见（图1），共有61根，其次是有32根从颈5异位进入右侧横突孔上行。而从颈3异位进入横突孔的最少见，仅有3根从颈3右侧异位进入横突孔上行（图2）；本组未见从颈3左侧异位进入横突孔的椎动脉先天变异。从颈4左侧异位进入横突孔上行的共有19根，从颈4右侧的异位进入横突孔并上行的有11根。

图1 左侧椎动脉从颈5异位入横突孔

图2 右侧椎动脉从颈3异位入横突孔

本组共有椎动脉窗式变异15例（共15根），均发生在单侧，无双侧出现。有12例窗式变异发生在侧椎动脉的颅内段，其中8例窗式变异发生在左侧椎动脉，4例窗式变异出现在右侧椎动脉。除此之外，还有3例发生于椎动脉的寰枢椎段，其中2例在右侧的椎动脉寰枢椎段，另1例在左侧椎动脉的寰枢椎段。合并椎动脉起源变异12例（12根），其中9例左椎动脉起源于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，也就是位于主动脉弓凸面，还有3例左侧椎动脉起源于左侧颈内动脉。

本组共有10例单干椎动脉形成基底动脉，均为一侧椎动脉的先天发育不良，造成对侧的椎动脉先天变异，直接延续形成基底动脉。本组10例单干椎动脉形成基底动脉中，左侧椎动脉发育不良造成的右侧椎动脉直接延续为基底动脉较多见。本组有7例为左侧椎动脉发育不良，3例为右侧椎动脉发育不良，均造成对侧的椎动脉直接延续形成基底动脉。本组数目变异的有2例，都是在颈5椎横突孔下方汇合形成同侧双椎动脉。合并其他血管异常中，路径变异合并口径异常及椎动脉延长扭曲最为多见，分别为合并椎动脉延长扭曲24例，路径变异合并其他变异26例。

3 讨 论

椎－基底动脉是供应脑部血液的重要来源之一。椎动脉路径的先天变异是椎－基底动脉先天变异中较常见的一种类型。椎动脉正常起源于同侧的锁骨下动脉，从下往上行走，途经颈6至颈1椎体的横突孔，并上行到枕骨大孔后进入颅内；两侧的椎动脉在脑桥的下缘汇合后形成基底动脉；又分为左右大脑后动脉而构成后循环。如果椎－基底动脉先天变异或发生病变，就会导致血流动力学发生改变，引起相应供血区的缺血性改变，产生诱发PCI的可能。笔者统计分析发现，椎动脉先天变异是众多诱发PCI的重要发病因素，椎动脉先天变异较复杂、类型较多，常见的包括椎动脉起源、路径及口径变异和发育不良等，这其中又以椎动脉的路径和起源的先天变异比较常见，目前越来越引起临床的关注与重视。

3.1 单纯椎动脉的路径先天变异 椎动脉异位进入横突孔是椎动脉路径先天变异最常见的一种形式，主要表现在椎动脉在上行过程中，并非从正常的颈6横突孔进入，而是分别向上行从颈5到颈3异位进入横突孔，但从第7颈椎异位进入横突孔的很少见［1］。 本组后循环缺血（PCI）患者的资料中，发现的椎动脉路径先天变异，是高于正常人群发生率的5.0%［2］。本组影像资料中，椎动脉异位入横突孔最常见的是从第5或第4颈椎横突孔异位进入。而从颈3异位进入横突孔的椎动脉只有3根。

一般认为，因为路径变异的椎动脉在异位进入横突孔之前，在前斜角肌、颈长肌和头长肌等相邻肌间穿行的路径相对的有所增加，已经造成了路径的延长、迂曲，并且缺少了横突孔的保护作用，所以头颈部任何不当的活动和碰撞，都可导致这些相应的肌群应力的不均衡，加之椎动脉颈段的位置相对表浅［3］，使椎动脉管壁上的交感神经受到不同程度的压迫或刺激，产生痉挛而诱发后循环缺血［4］。

3.2 椎动脉路径的窗式变异 椎动脉路径的窗式变异是指椎动脉走行过程中，先分叉形成两个短支，后又合并成一支主干，最终形成影像上表现的窗式改变（图3）。椎动脉路径的窗式变异根据所变异的位置不同，临床上分为三种类型：分别是颅内型、颅外型和颅内外混合型［5］，本组病理资料显示颅内段较多，15例窗式变异中9例发生在颅内段，6例发生在颅外段。与国内文献报道的颅内型多见相符［6］。

椎动脉的窗式变异，客观上造成了血管局部的折角的变小以及弯曲的增多，引起相对应的血管壁压力增大，加之血液流速的不均匀而形成的漩涡和湍流，管壁内膜受损，严重时可造成血管粥样硬化、狭窄及栓塞等［7］，最终导致后循环缺血及出现严重的临床表现。

3.3 椎动脉扭曲延长及单干椎动脉基底动脉形成

椎动脉的扭曲延长不但可造成血管局部的弯曲增多及路径的增加，还有可能引发椎动脉系血管的突发痉挛或局部血流不均及缺血［8］。本组资料共24例合并椎动脉扭曲，甚至发生折曲改变，其中椎动脉V1段扭曲甚至折曲改变较多，为17例；临床怀疑椎动脉先天变异如合并长期椎动脉的扭曲，很可能会加重血管痉挛，引发或加重后循环缺血。

单干椎动脉基底动脉形成单侧的椎动脉颅内段发育细小，不是正常地汇合成基底动脉，而是直接延伸为小脑后下动脉，而先天发育不良对侧的椎动脉则直接延续为基底动脉 （图4）。本组10病例中，有7例左侧椎动脉颅内段发育不良，3例为右侧椎动脉颅内段发育不良，都造成了对侧单干椎动脉形成基底动脉。因为椎动脉的发育不良，引起营养内耳及耳蜗的动脉发生供血不足，还可更早地出现动脉粥样硬化，造成小脑供血不足，所以就会出现头晕眩晕、听力下降及耳鸣等后循环缺血的临床体征及症状。当椎动脉发育不良对侧的单干椎动脉基底动脉意外受压或突发病变时，就不能代偿血供，相应的临床症状就会随之出现，成为诱发PCI的重要诱因之一。

图3 右侧椎动脉颅外段窗式变异

图4 左侧单干椎动脉基底动脉形成

3.4 椎动脉路径变异合并起源变异 椎动脉起源变异约占正常人群的 3.84%［9］，本组共 16 例；其中最常见的是左侧椎动脉先天起源变异，并出现部分合并路径或口径变异。这其中以直接起源于主动脉弓更为常见［7］，本组有15例；而右侧椎动脉起源变异比较少见。单侧的单纯椎动脉路径先天变异一般不会造成明显的椎基底动脉供血不足，只有在变异对侧的椎动脉同时发生病变或痉挛时，产生了供血障碍或缺血等不能及时代偿情况，就会相继出现不同程度的临床症状，导致PCI发生。

后循环缺血临床上并不少见，其病因、发病程度及症状与是否有椎动脉的先天变异及变异部位、形态及数目有密切关系。随着128层头颈部CTA诊断椎动脉路径先天变异技术的不断提高，由椎－基底动脉的先天变异诱发的PCI也越来越受到临床相关科室的重视。

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［8］ Bhatia K，Ghabriel MN，Henneberg M.Anatomical variations in the branches of the human aortic arch：a recent study of a South Austarlian population ［J］.Folia Morphol（Warsz），2005，64（3）：217－223.

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