脑积水脑室腹腔分流术后罕见并发症1例

刘开军，王 辉，胡钧涛，杨海力

患者，女，17岁，2014－05－31因意识障碍渐重伴呕吐 5 h余入院。患者约5 h前感头痛头晕、乏力渐重，逐渐出现意识改变，并频繁恶心、呕吐，呈喷射状，为胃内容物，伴小便失禁。颅脑CT示脑积水术后改变。患者曾于2000年1月因颅内感染继发脑积水，在外院经抗感染治疗后于2000年2月行脑室腹腔分流术，术后再次颅内感染，遂拔除分流管后于笔者所在医院继续抗感染治疗，经脑脊液3次培养均阴性后2000年3月再次手术植入儿童中压抗虹吸美礅力脑室腹腔分流管，患者术后至本次发病前无明异常。入院查体：患者意识不清，呼吸减慢，消瘦体态，头围增大，落日症阴性。双侧瞳孔等大等圆，D＝2 mm，对光反应减弱。颈强4横指，右颈部可触及约8 cm×2 cm条状增粗物，质硬，右耳后可触及条状物。四肢刺痛定位。入院后查血液常规、肝肾功能、凝血功能均无特殊异常，予以甘露醇静脉滴注效果不佳，遂行分流泵穿刺外引流，第二天患者清醒。连续3 d取脑脊液查常规、生化、培养均阴性。于2014年6月10日在腹腔镜辅助下行脑室腹腔分流术。术中探查见分流管脑室端固定通畅，于右侧颈部可见管质变异、增粗、堵塞、断裂，并有粉化小碎屑，腹腔端管质基本正常。见图1～3。更换分流泵及腹腔端，保留脑室端，在腹腔镜辅助下将腹腔远端放置于肝膈面。患者两次手术均采用美国Medtronic V－P分流管实行脑室腹腔分流术，术后恢复良好，现随访11个月，无明显不适。

脑积水是神经外科常见疾病之一，包括颅内压增高脑积水和正常压力脑积水。颅内压增高脑积水是各种原因导致脑脊液循环异常、分泌过多和吸收障碍，从而导致颅内脑脊液总量增多，引起颅内压升高，脑室系统扩大或出现蛛网膜下隙扩大，临床常见症状有头痛、呕吐、视乳头水肿，严重可伴有意识障碍和生命体征改变。可由多种疾病引发，如颅内感染、蛛网膜下隙引发出血、颅脑损伤等。正常压力脑积水是一种脑室扩大，但是脑积液压力正常的脑积水综合征。临床有特征性症状，如步态不稳、记忆障碍、尿失禁。脑室腹腔分流术是治疗脑积水最有效的方法，适用范围广、操作简便、损伤小已被临床广泛采用。其并发症随着医学技术的进步有所减少，据文献报道V－P分流术后常见并发症有感染、分流管堵塞、分流管外露、分流不足、分流过度、颅内血肿、癫 、腹腔积液、分流液进入阴囊等。本例患者分流管在长期使用后出现颈段包裹、变异、老化、断裂的情况暂未见报道过，笔者考虑和分流管材质、颈部活动度、使用时间等有关系。这种罕见并发症值得注意、思考和进一步研究。

图1 术中显露颈部变异分流管

图2 术中取下的分流泵

图3 术中取出的变异分流管