中晚期宫颈鳞癌行放疗联合奈达铂周疗与放疗联合TP方案的对比研究

王志美，郑迎春，李 真，宋 梅

宫颈癌是妇科肿瘤中最常见的恶性肿瘤之一，手术和放疗是其主要治疗方法。早期宫颈癌以手术治疗为主，中、晚期则采取放射治疗，单纯放疗疗效较差，其5年存活率不超过40%，复发者的存活率就更低（＜30%），其主要原因是局部复发和远处转移［1］。目前多项随机对照实验已经证明，同步放化疗比单纯化疗可以提高中晚期宫颈癌的治疗效果［2－5］。近年来，放化疗联合治疗成为治疗中晚期宫颈癌的常用模式［6］。在同步放化疗中，应用哪种同步化疗方案能更好地提高治疗疗效，同时减轻毒性，成为目前治疗中晚期宫颈癌的研究热点。奈达铂是日本盐野义制药公司开发的一个第二代铂类抗肿瘤药物，于1995年6月在日本首次获准上市。目前主要应用于头颈部癌，小细胞肺癌，非小细胞肺癌，食管癌，膀胱癌、睾丸肿瘤，卵巢癌和子宫颈癌等［7］。本文旨在对比分析放疗联合奈达铂周疗和放疗联合TP方案化疗两组治疗方法，探讨放疗联合奈达铂周疗是否更适用于中晚期的宫颈鳞癌的治疗。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集自2007年6月—2009年10月笔者所在医院的ⅡA～ⅢB期的宫颈鳞癌患者45例，随机分为两组，放疗联合奈达铂周疗组（P组）和放疗联合TP方案化疗（TP组）。本研究所用奈达铂为齐鲁制药有限公司提供的注射用奈达铂（商品名为鲁贝），10 mg/支；所用紫杉醇为北京协和药厂生产的紫杉醇注射液，30 mg/支；所用顺铂为德州德药制药有限公司生产的注射用顺铂（冻干型），10 mg/支。入组条件：①病理确诊为宫颈鳞癌；②按FIGO（2002年）标准进行临床分期为ⅡA～ⅢB期；③一般情况好，心、肾、肝等脏器功能正常；④既往无放化疗史；⑤KPS评分＞80分。观察组P组22例，其中ⅡA期1例，ⅡB期11例，ⅢA期7例，ⅢB期3例。年龄31～72岁，中位年龄为50岁。对照组TP组24例，其中ⅡA期3例，ⅡB期9例，ⅢA期7例，ⅢB期5例。年龄27～68岁，中位年龄为52岁。两组一般资料具有可比性（P 值均＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 放疗方法 传统根治性放疗8MV－X线体外照射，总照射剂量50～52 Gy，在接受30～32 Gy以后的20～22 Gy部分采用盆腔大野中央挡铅4 cm盆腔四野照射，每周照射 5 次，每次 Dm1.8～2.0 Gy。 照射野范围：上界相当于第4～5腰椎水平，下界位于闭孔下2 cm，外界位于真骨盆最宽径外2 cm，不超过双侧股骨头内1/2。

腔内照射：该院采用192Ir高剂量率后装治疗，腔内后装治疗（后装当日不行体外照射）：1次/周，宫腔与阴道治疗可同时或分别进行，每次A点6 Gy，总剂量 36～42 Gy。

1.2.2 化疗方法 P 组：奈达铂 30～40 mg/m2，加生理盐水500 ml，放疗开始每周1次，静脉滴注，共6次。 TP 组：顺铂 30～40 mg/m2，加生理盐水 500 ml，d1～3，静脉滴注；紫杉醇 30～40 mg/m2，加生理盐水500 ml，d1，静脉滴注；放疗开始第1周和第4周化疗。

1.3 疗效观察 通过治疗前后的妇科检查、B超或CT检查，了解局部肿块消退情况及盆腔情况，定期做血常规、心、肝、肾功能检查，观察不良反应并及时处理。治疗结束后定期门诊复查，行妇科检查、阴道涂片检查、B超或CT检查，详细记录肿瘤变化。治疗前后近期有效率的衡量方法为WHO关于实体瘤化疗疗效标准评定，不良反应按照WHO化疗不良反应分级标准评定。

1.4 疗效评价 疗效评价按WHO标准分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）及进展（PD）。以 PR＋CR计算有效率。

1.5 不良反应评价 采用WHO规定的化疗不良反应评价标准进行评价。主要观察的不良反应指标为血红蛋白，白细胞，血小板，谷丙转氨酶，恶心呕吐，尿素氮以及便秘等，比较的是两组Ⅲ度以上化疗不良反应的差别。

1.6 统计学方法 所有的数据采用 SPSS 11.5统计软件进行统计学分析，率的比较用χ2检验，计量资料采用t检验两组患者年龄构成行样本中位数比较，检验水准 α＝0.05。

2 结 果

2.1 近期疗效 两组有效率均为100%，其中P组与TP组CR、PR分别为19例 vs 21例，3例 vs 2例， 而 SD、PD 均为 0 例，P＞0.05， 差异无统计学意义。

2.2 不良反应 表1是两组在血红蛋白，白细胞，血小板，谷丙转氨酶，恶心呕吐，尿素氮，便秘的不良反应。其不良反应按照WHO化疗不良反应分级标准评定。

2.3 随访结果 随访时间26～49个月，表2是随访两年的结果，P组无进展生存率和总生存率分别为86.36%，100%；而 TP 组的为 78.26%，95.65%。

3 讨 论

中晚期宫颈癌的治疗以根治性放疗为首选，但总有30%～40%患者治疗失败，主要原因是肿瘤的局部未控制和复发，其次是淋巴结转移和远处播散，这可能与肿瘤体积较大、有较多乏氧细胞对放疗不敏感、宫旁浸润对局部放疗不敏感和放疗不能控制照射野以外的亚浸润灶有关。增加放疗剂量也难提高盆腔控制率，并且放疗达到一定剂量时，并发症明显增加［8］。目前已有一些大规模临床研究发现，同步放化疗可明显提高中晚期宫颈癌治疗率，降低其死亡率。但具体同步的化疗方案哪种方案更有效，不良反应更低，尚无定论。奈达铂是新一代铂类化疗药物，其作用机制是与水结合形成多种离子型物质，与DNA结合，从而抑制DNA的复制，以此发挥抗肿瘤作用，其水溶性比顺铂高10倍［9］，并且胃肠道反应和肾毒性均明显低于顺铂，临床上已广泛用于头颈癌、肺癌、食管癌、膀胱癌、卵巢癌和宫颈癌等［7，10］。

表1 两组的不良反应比较

紫杉醇联合顺铂是宫颈癌的常用化疗方案，美国 NCCN指 引 （nationalcomprehensive cancer network，v.1.2005）中也指出了该方案将成为宫颈癌的一线化疗方案。本研究将奈达铂周疗应用于中晚期宫颈癌同步放化疗，对比于紫杉醇联合顺铂的一线同步化疗方案，发现两者在近期有效率和两年肿瘤无进展生存率和两年总生存率上相似。很多资料表明顺铂的肾毒性比奈达铂毒性强［7］，本研究也发现TP组Ⅲ度以上肾毒性发生率高于P组，但P值尚无统计学意义，分析原因可能与患者例数偏少，需要在以后的试验中继续观察。在血小板抑制情况上，P组的发生率明显高于TP组，但差异无统计学意义，也需要继续观察。但在白细胞抑制和恶心呕吐状况方面，P组的发生率明显低于TP组，有统计学意义。所以奈达铂周疗对于患者更易接受。尤其是对于既往出现过骨髓抑制或者患者年龄偏大预计骨髓储备功能较差的中晚期宫颈癌患者，可选用奈达铂周疗的同步放化疗方案进行治疗。

表2 两组的随访结果比较

综上所述，放疗联合奈达铂周疗和放疗联合TP方案化疗在疗效相似，但放疗联合奈达铂周疗在放化疗后白细胞抑制和恶心呕吐方面的不良反应发生率低，患者容易接受，值得推广。

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