机器人辅助腹腔镜肾部分切除术与腹腔镜肾部分切除术临床疗效对比的Meta分析

张建华 陈跃龙 官润云 刘孝东

目前，关于机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN）与腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）的对比研究已有文献报道，根据现有报道，两者在临床数据方面尚存在争议。目前尚无明确的定论及大规模的临床随机对照试验以供参考。本文主要通过收集国内外相关的研究资料，运用 Meta分析方法，对这两种术式的手术时间、热缺血时间、失血量、并发症、切缘阳性率等资料进行分析，比较两种手术各自的优势。

对象与方法

一、纳入标准

纳入研究文献需同时符合以下条件：①涉及RALPN与LPN比较类文献；②首选多中心随机对照研究，其次回顾性对照研究；③清楚说明手术步骤；④观察内容为手术时间、热缺血时间、失血量、并发症、切缘阳性率、中转率、住院时间等。

二、排除标准

排除标准：①不满足入选条件；②中英文以外文献；③数据不完整文献；④针对未成年患者的文献；⑤针对良性病变的文献；⑥患者先前行保留肾单位的手术。

三、资料来源与检索过程

1.数据库选择：英文数据库为PubMed、Medline、EMBase、Cochrane图书馆、Google Scholar。中文数据库为CNKI、万方、VIP。

2.检索方法：计算机检索1980年至2013年12月发表的文献。中文检索逻辑及检索词：（肾部分切除术or保留肾单位）and（机器人辅助or机器人）；腹腔镜肾部分切除术and机器人辅助肾部分切除术。英文检索逻辑及检索词：（robot or robotic or robot-assisted or robotic-assisted）and （partial nephrectomy or nephron sparing）；robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy and laparoscopic partial nephrectomy。根据检索策略共检出文献768篇，阅读标题、摘要排除综述类文献、非比较类文献724篇；阅读全文评价文献44篇，排除无关文献20篇（包括针对良性病变7篇、比较费用3篇、针对孤立肾3篇、针对预后7篇）；初次纳入文献24篇，缺少数据（无标准差）排除文献14篇，最终纳入文献10篇。

四、纳入文献质量评价

纳入文献及其质量评价由2人独立完成，意见不一致时由第三者或双方讨论协商解决。以非随机对照试验的质量评价工具纽卡斯尔-渥太华量表［1］（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）进行评价。

五、统计学方法

用Cochrane图书馆提供的Revman 5.2软件进行Meta分析。首先对纳入研究的二分类变量、连续变量数据进行异质性检验，行Q检验与异质指数I2计算。若纳入研究间无明显异质性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型进行Meta分析，对于二分类变量使用Peto法，对于连续变量资料使用方差倒置法；若各纳入研究有明显异质性（P≤0.1，I2≥50%），行随机效应模型方差倒置法的DerSimonian-Laired校正或对异质性行描述性分析。对于资料的效应量，二分类变量用比值比（OR），连续变量用均数差值（MD），并计算95%CI，对效应量进行合并且计算95%CI，并进行假设检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果

根据制定的检索策略进行检索，经过筛选最终纳入符合要求的文献10篇［2-11］，均为英文文献，且均为回顾性队列研究，病例数共1 863例，RALPN为1 001例，LPN病例数862例。报道年龄的文献有9篇（Khalifeh 2013无），报道性别的有8篇（Khalifeh 2013、Kural 2009无），报道肿瘤位置左右的有6篇，报道并发症的有9篇（Khalifeh 2013无），报道估计失血量的有9篇（Khalifeh 2013无），报道切缘阳性率的有9篇（Jeong 2009无），报道住院天数的有6篇，其余项目如手术时间、热缺血时间、并发症、肿瘤大小、肿瘤良恶性10篇文献均做了报道。

纳入研究的文献特征见表1。对所纳入的文献行NOS评分，结果：8颗星有1篇，7颗星有5篇，6颗星有3篇，5颗星有1篇。

表1 文献特征

二、Meta分析结果

1.年龄：见图1。

图1 两组手术患者的年龄比较森林图（随机效应模型）

2.性别（女性）：见图2。

图2 两组手术患者的性别比较森林图

3.肿瘤左右（左）：见图3。

图3 两组手术患者肿瘤左右比较森林图

4.肿瘤大小（mm）：见图4。

图4 两组手术患者的肿瘤大小比较森林图

5.肿瘤良恶性（恶性为阳性）：见图5。

图5 两组手术患者肿瘤良恶性比较森林图

6.手术时间随机效应模型：见图6。

图6 两组手术患者手术时间比较森林图（随机效应模型）

7.热缺血时间随机效应模型：见图7。

图7 两组手术患者热缺血时间比较森林图（随机效应模型）

8.中转率（中转开放或中转肾全切）：见图8。

图8 两组手术患者中转率比较森林图

9.并发症（术中与术后）：见图9。

图9 两组手术患者并发症比较森林图

10.估计失血量（ml）：见图10。

图10 两组手术患者估计失血量比较森林图

11.切缘阳性率：见图11。

图11 两组手术患者切缘阳性率比较森林图

12.住院时间（d）：见图12。

图12 两组手术患者住院时间比较的森林图

人口统计学方面的变量包括性别、患肾左右差异均无统计学意义［性别：P＝0.61，OR＝0.94，95%CI为（0.75，1.19）；肿瘤左右：P＝0.09，OR＝1.28，95%CI为（0.97，1.69）］。由于患者年龄异质性大（I2＝72%），使用随机效应模型分析，两组无统计学差异（P＝0.95，MD＝0.09，95%CI为（-2.55，2.73）。肿瘤大小方面比较差异无统计学意义，肿瘤大小：P＝0.65，MD＝0.31，95%CI为（-1.02，1.64）。肿瘤良恶性方面无统计学差异，肿瘤良恶性：P＝0.25，OR＝1.15，95%CI为（0.91，1.45）。用固定效应模型分析，手术时间存在统计学差异，且RALPN有更短的手术时间：P＜0.000 1，MD＝-10.3，95%CI为 （-15.25，5.36）。由于I2为95%，异质性极高，运用随机效应模型分析，显示两组在手术时间方面无统计学差异：P＝0.72，MD＝-4.26，95%CI为（-27.26，18.74）。由于种种原因导致的高异质性会在讨论中进行阐述，现先略过。热缺血时间存在统计学差异，且RALPN组有较短热缺血时间。I2为68%，有较大异质性。运用随机效应模型分析，P＝0.04，MD＝-2.35，95%CI为（-4.57，-0.14）。且热缺血时间的异质性与手术时间的异质性来源有很大的重叠性，暂略过，与手术时间的异质性在讨论中一起阐述。中转率指中转开放或中转肾全切比例，分析显示两者有统计学差异，且RALPN组有较小的中转率，P＜0.000 01，OR＝0.31，95%CI为（0.19，0.52）。

并发症包括术中与术后并发症，资料未对病例行Clavien系统分级，统计显示两者有统计学差异，且RALPN组有较小的并发症率，P＝0.03，OR＝0.79，95%CI为（0.63，0.98）。估计失血量有统计学差异，且RALPN组有较小的失血量，P＜0.000 1，MD＝-57.24，95%CI为（-83.35，-31.14）。切缘阳性率、住院时间方面无统计学差异，切缘阳性率：P＝0.54，OR＝0.85，95%CI为（0.50，1.43）；住院时间：P＝0.17，MD＝-0.20，95%CI为（-0.49，0.09）。

三、文献发表偏倚结果

倒漏斗图显示，除手术时间及热缺血时间2个参数外，肿瘤大小及肿瘤良恶性率、中转率、并发症率、估计失血量、切缘阳性率、住院时间方面漏斗图基本左右对称，说明发表偏倚较小。手术时间及热缺血时间存在高度异质性，且漏斗图左右不对称，说明有发表偏倚。

四、敏感性分析

去除RALPN组样本量小于40例的研究行敏感性分析。结果在手术时间、住院时间、切缘阳性率、年龄、性别、患肾左右、肿瘤大小、肿瘤良恶性方面无统计学差异，在热缺血时间、中转率、并发症率、估计失血量方面仍有统计学差异，且支持RALPN。去除小样本后，手术效果方面的热缺血时间、中转率、并发症率、估计失血量、手术时间、切缘阳性率、住院时间合并效应量改变不大，说明Meta分析结果稳定性较好。

讨 论

随着影像诊断技术的发展，越来越多的肾癌患者在早期被诊断，且由于力图保护患者肾功能、提高远期生存质量，相对于肾根治性切除术，越来越多泌尿外科学者更倾向肾部分切除术［12］。现已有研究表明肾部分切除术其死亡率、复发率及患者无瘤生存率与根治性肾切除相当，且术后患者肾功能不全的风险大大降低，生存质量得到明显提高［13］。如今随着腹腔镜技术的发展，LPN已被广泛应用。但由于LPN在肾缝合及集合系统重建方面的先天不足，对术者的手术技巧及手术经验提出了较高要求［14］。由于达芬奇机器人手术系统的优点，如可以提供腹腔镜下更大、更清晰的三维高清立体视野，使术者获得很强的纵深操作感；具有灵活腕关节的操作手臂，术者在切除和缝合时具有更加理想的方向和角度；术者可以自控腹腔镜镜头的移动；机械臂可以自动去除术者手部的颤抖［15］，使其在泌尿外科疾病的治疗中发挥了重要的作用，RALPN越来越多地得到应用。

本文的Meta分析结果表明，RALPN在热缺血时间、中转率、并发症率、估计失血量方面存在明显优势，两者在年龄、性别、患肾左右、肿瘤大小、肿瘤良恶性、手术时间、切缘阳性率、住院时间方面无统计学差异。由于所收录文献多是报道的初始的RALPN经验，其术者先前没有关于RALPN的手术经验，其中除Pierorazio的研究报道术者无LPN手术经验外，其余研究的术者均有LPN经验（其中大部分术者LPN手术经验丰富）。根据相关RALPN手术学习曲线的报道，无RALPN经验的术者，在完成25例RALPN手术后手术时间、热缺血时间才达到稳定［16］。虽然本分析得出样本在患肾左右、肿瘤大小、肿瘤良恶性无差异，但收录的10篇文献中均未根据R.E.N.A.L.评分（R：肿瘤大小、E：外凸率、N：与集合系统关系、A位于肾脏腹侧／背侧、L：与肾脏纵轴关系）进行配对。已有文献根据回归分析指出，在选择手术方式（LPN与RALPN）方面，R.E.N.A.L.评分已成为独立影响因子，在RALPN组中有较多的高复杂性肿瘤，较高复杂性肿瘤导致了RALPN手术时间的延长［17］。我们相信未来随着RALPN手术技术的成熟、严格纳入相同的R.E.N.A.L.评分研究的出现，RALPN手术组将在手术时间、热缺血时间方面表现出明显优势。

研究表明热缺血时间影响患者的术后肾功能，推荐术中热缺血时间最好控制在20min以内［18］，RALPN缩短了热缺血时间，最大限度地保护了肾功能、减少了术后肾萎缩的几率［19］。除以上优点外，RALPN手术在中转率、并发症率、估计失血量方面有明显优势。这表明在手术安全性方面，RALPN已经有较大优势，这应归功于达芬奇手术机器本身的特点。

由于资料缺乏统一时间的随访，对于复发率的统计分析未进行。但已有研究表明，患者复发率与切缘阳性率独立相关［20］，先已得出两者在切缘阳性率方面无统计学差异，由此一定程度上可以推断出两者相似的肿瘤复发率。

由上可知，RALPN对患者已有较大近期及远期收益。而对于外科医生而言，由于达芬奇机器人自身优势，提供了较短的学习曲线时间，对于低年资的外科医生特别有益，且对于有腹腔镜经验的外科医生来说，RALPN的学习曲线则大大缩短。但由于达芬奇手术机器人设备昂贵，影响了该技术的推广，下一步有必要进行关于手术费用方面的研究。

本研究的局限性在于：①所纳入的研究文献均为回顾性队列研究，无完全随机多中心的试验，对其进行Meta分析所得出的结论较随机对照试验的Meta分析结论证据可靠性低；②未对肿瘤进行R.E.N.A.L.评分，对 Meta分析带来了较高的异质性；③未排除学习曲线及术者经验对于结果带来的影响；④小样本研究较多，偏倚较高；⑤检索仅限于中英文献，其它语言的高质量文献缺乏，存在语言偏倚，可能对研究结果产生影响；⑥未对复发率及手术费用等数据进行分析。

相较于LPN，RAPLN在热缺血时间、中转率、并发症率、估计失血量方面存在明显优势。两者在手术时间、切缘阳性率、住院时间方面效果无差异。

［1］ 曾宪涛，刘慧，陈曦，等.Meta分析系列之四：观察性研究的质量评价工具［J］.中国循证心血管医学杂志，2012，4（4）：297-298.

［2］ Ellison JS，Montgomery JS，Wolf JS Jr，et al.A matched comparison of perioperative outcomes of a single laparoscopic surgeon versus a multisurgeon robot-assisted cohort for partial nephrectomy［J］.J Urol，2012，188（1）：45-50.

［3］ Pierorazio PM，Patel HD，Feng T，et al.Robotic-assisted versus traditional laparoscopic partial nephrectomy：comparison of outcomes and evaluation of learning curve［J］.Urology，2011，78（4）：813-819.

［4］ Haber GP，White WM，Crouzet S，et al.Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy：single-surgeon matched cohort study of 150patients［J］.Urology，2010，76（3）：754-758.

［5］ Long JA，Yakoubi R，Lee B，et al.Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy for complex tumors：comparison of perioperative outcomes［J］.Eur Urol，2012，61（6）：1257-1262.

［6］ Jeong W，Park SY，Lorenzo EI，et al.Laparoscopic partial nephrectomy versus robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy［J］.J Endourol，2009，23（9）：1457-1460.

［7］ Khalifeh A，Autorino R，Hillyer SP，et al.Comparative outcomes and assessment of trifecta in 500robotic and laparoscopic partial nephrectomy cases：a single surgeon experience［J］.J Urol，2013，189（4）：1236-1242.

［8］ Kural AR，Atug F，Tufek I，et al.Robot-assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy：comparison of outcomes［J］.J Endourol，2009，23（9）：1491-1497.

［9］ Masson-Lecomte A，Bensalah K，Seringe E，et al.A prospective comparison of surgical and pathological outcomes obtained after robot-assisted or pure laparoscopic partial nephrectomy in moderate to complex renal tumours：results from a French multicentre collaborative study［J］.BJU Int，2013，111（2）：256-263.

［10］ Seo IY，Choi H，Boldbaatr Y，et al.Operative outcomes of robotic partial nephrectomy：a comparison with conventional laparoscopic partialnephrectomy［J］.Korean J Urol，2011，52（4）：279-283.

［11］ Williams SB，Kacker R，Alemozaffar M，et al.Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy：a single laparoscopic trained surgeon’s experience in the development of a robotic partial nephrectomy program［J］.World J Urol，2011，31（4）：793-798.

［12］ Gill IS，Kavoussi LR，Lane BR，et al.Comparison of 1800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors［J］.J Urol，2007，178（1）：41-46.

［13］ Gong EM，Orvieto MA，Zorn KC，et al.Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy in clinical T1arenal tumors［J］.J Endourol，2008，22（5）：953-957.

［14］ Hollenbeck BK，Taub DA，Miller DC，et al.National utilization trends of partial nephrectomy for renal cell carcinoma：a case of underutilization［J］.Urology，2006，67（2）：254-259.

［15］ 陈光富，王希友，张旭.达芬奇手术机器人系统在泌尿外科的临床应用及其评价［J］.微创泌尿外科杂志，2013，4（1）：120-125.

［16］ Lavery HJ，Small AC，Samadi DB，et al.Transition from laparoscopic to robotic partial nephrectomy：the learning curve for an experienced laparoscopic surgeon［J］.JSLS，2011，15（3）：291-297.

［17］ Lee NG，Zampini A，Tuerk I.Single surgeon＇s experience with laparoscopic versus robotic partial nephrectomy：perioperative outcomes／complications and influence of tumor characteristics on choice of therapy［J］.Can J Urol，2012，19（5）：6465-6470.

［18］ Thompson RH，Lane BR，Lohse CM，et al.Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy［J］.Eur Urol，2010，58（3）：340-345.

［19］ Porpiglia F，Fiori C，Bertolo R，et al.The effects of warm ischaemia time on renal function after laparoscopic partial nephrectomy in patients with normal contralateral kidney［J］.World J Urol，2012，30（2）：257-263.

［20］ Lane BR，Gill IS.7-year oncological outcomes after laparoscopic and open partial nephrectomy［J］.J Urol，2010，183（2）：473-479.