不同年龄段妇科门诊患者TCT筛查结果分析

叶常鸿 王燕 张敦兰 周利敏 陈璐 胡俊波

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，其发病率在全世界的妇科恶性肿瘤排名中位居前列，其中大部分发生在亚洲及欠发达地区［1］。已经证实，宫颈癌是唯一一种可以进行医学干预降低发病率及死亡率的妇科恶性肿瘤。近年来，随着宫颈癌筛查的普及，我国宫颈癌前病变的诊断及在宫颈癌的早期发现、及时治疗方面有了显著的改善。其中，宫颈液基细胞学检测（TCT）是一种重要的宫颈癌的筛查方法，因其经济、先进等优点，被我国各地广泛应用于宫颈病变的筛查。本文对2013年我院门诊就诊患者的宫颈TCT筛查结果进行回顾性分析，揭示不同年龄的宫颈病变特点，以期为宫颈病变的年龄分布及宫颈癌的预防提供数据支持。

对象与方法

一、资料来源

收集我院2013年1月至2013年12月妇科门诊就诊行TCT检查的病例19 024例，患者年龄21～67岁。

二、方法

1.TCT取材：检测人群取膀胱截石位，取材前均24h内无性生活，阴道无冲洗、上药。妇科医师置窥阴器暴露宫颈，干棉球擦拭掉宫颈黏液，取样刷插入宫颈口，顺时针旋转5周，收集宫颈口及颈管脱落的上皮细胞，并将采样刷的头部放进装有特制保存液的小瓶内，并于瓶外做好标识，送病理科行TCT检查。

2.描述并分析结果：描述TCT检测结果，细胞学检查结果按TBS分级系统进行分级，并将检测分级结果按不同年龄层次依次分为21～25岁组、26～35岁组、36～45岁组、46～55岁组、56～65组、＞66岁组，组间率的比较应用卡方检验，对年龄变化与宫颈病变程度应用秩检验做相关分析。分析不同年龄与宫颈病变发生率的关系。

结 果

19 024例TCT检测结果中，细胞学阴性结果共17 721例（93.15%），其中包括正常结果11 508例（60.49%）、重度炎症性改变6 213例（32.66%）；检测到诊断意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）及以上［ASCUS、上皮内低度病变（LSIL）、上皮内高度病变（HSIL）、非典型腺细胞、颈管原位癌、鳞状细胞癌］的宫颈病变共1 303例（6.85%），其中包括ASCUS 676 例 （3.55%）、LSIL 470 例 （2.47%）、HSIL及以上病变共157例（0.83%，HSIL 148例、非典型腺细胞7例、鳞状细胞癌1例、颈管原位癌1例）。检测出的宫颈病变中，ASCUS所占比例最大（51.88%，676例）。见图1。

图1 宫颈病变组成图

36～45岁组宫颈病变的阳性检出率最高（10.98%，606例），其次为46～55岁组（9.01%，377例），21～25岁组宫颈病变阳性检出率最低（1.44%，35例）。36～45岁和46～55岁组宫颈病变阳性检出率高于其他年龄组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同年龄组TCT检测结果［例（%）］

将细胞学阳性（ASCUS及以上病变）结果按照不同年龄层次分组，结果如表2所示，在36～45岁组，ASCUS检出率最高（7.47%，412例），46～55岁组LSIL检出率最高（4.49%，188例），＞55岁组（56～65岁和＞66岁年龄组）HSIL及以上病变检出率最高（2.05%，71例）（P＜0.05）。见表2。

表2 不同级别宫颈病检年龄分布情况［例（%）］

本次检测结果中可见，55岁以上年龄组的检测人群中宫颈高级别病变的检出率最高，且随着年龄的增长，宫颈病变比率及宫颈病变程度也呈上升趋势，应用秩检验将55岁以上年龄组宫颈病变级别与年龄做等级相关分析，相关系数rs＝0.51，P＜0.05，说明55岁以上年龄组随着年龄的增长，TCT检查结果病变程度的比率逐渐增高。

讨 论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，因宫颈的癌变需要经过癌前病变、原位癌、早期浸润癌、浸润癌一系列连续的发展变化过程，这一过程可历时几年甚至十几年。因此加强宫颈癌的筛查，及早发现宫颈上皮内瘤变并及时治疗高级别病变，是预防宫颈癌行之有效的方法。20世纪50年代以来，由于宫颈癌筛查的开展，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降［1-3］。

一、TCT是我国广泛使用的宫颈癌筛查技术

1998年TCT技术引入中国，因其较传统细胞学涂片具有背景清晰、细胞数量均匀、重叠少、异常细胞容易被识别的特点，细胞满意度好，使得其检测准确性和敏感性大幅度提高［4］。且TCT检查在筛查宫颈病变方法上具有明显的卫生经济学优势［5-6］，适合作为我国宫颈病变的初筛方法。近年来TCT检测宫颈病变技术已经普遍应用于我国临床，用于宫颈病变诊断三阶梯的第一级筛查及宫颈病变的分流检测。

二、机会性筛查意义重大

本研究19 024例TCT检测中，细胞学阳性共1 303例，检出率6.85%，略高于其他文献普查的报道［7］。考虑系本次研究所收集病例均为我院门诊就诊的病人，其中包含一部分有相关症状、体征者及部分高危人群，随机性较差，存在选择偏倚，属于在高风险人群中进行的机会性筛查。有研究报道，机会性筛查发现宫颈原位癌的概率比组织性筛查高出约25%［8-9］。因此本次机会性筛查初步检测出的宫颈病变率高于已报道的流行病学普查数据。机会性筛查虽然对于宫颈癌筛查的流行病学普查不能提供直接的数据信息，但机会性筛查时患者的顺应性高，可发生病变的就诊人群相对集中，更节约医疗资源，是宫颈癌筛查的重要实施方式，对于宫颈癌的早期发现及治疗均有重要的意义。

三、病变类型中ASCUS比率最大

本研究细胞学阳性的病例中，ASCUS所占病变比例最高，为51.88%，与其他地区文献报道相似［10-11］。ASCUS为不能明确意义的非典型细胞，是TBS诊断系统中相对模糊的报告类别，它特指介于正常细胞与异常细胞之间的一组细胞，形态学表现为细胞体积轻度增大，核浆比例增加，染色质含量增加，染色稍深，可能出现双核细胞，细胞核膜圆滑而规则，包括角化不良细胞、不典型化生细胞、不典型修复细胞与萎缩有关的不典型鳞状上皮细胞，但也可能是不同级别的鳞状上皮内病变，甚至是宫颈癌，因此，ASCUS仅用于宫颈危险病变的提示，而非明确性的诊断。宫颈细胞学检查结果中，ASCUS均占较大比例，究其原因，一是ASCUS诊断所包含的病变类型较广，可能为炎性反应性的改变，可能与生殖道微生物感染有关，也可能是LSIL，甚至是HSIL、宫颈癌［12］。二是因细胞学检查的制片及阅片水平与妇科医师取材是否规范和病理科医师诊断经验是否丰富，细胞的形态学判断主观性较大等密切相关，以上因素均能影响细胞学诊断的判读结果，从而 有 相 当 一 部 分 病 例 诊 断 为 ASCUS［13］。ASCUS提示存在宫颈上皮内瘤变甚至恶性病变的可能。文献报道，细胞学诊断为ASCUS者进一步病理检查确诊为HSIL以上病变者的几率为1.8%～10%［14］，因此，对于检测为 ASCUS者需高度重视，结合患者不同的年龄、是否为高危人群来进行进一步分流，以便及早发现宫颈癌前病变，做到早预防、早发现、早治疗。

四、宫颈病变在不同年龄段的分布特点

本研究结果显示，在宫颈病变年龄分布中，36～45岁组宫颈病变的检出率最高，46～55岁组次之。宫颈病变检出率随年龄增长呈现中间高两边低的近似正态曲线分布，与湖北省其他地区调查结果一致［15-16］。提示应尤其重视36～55岁年龄段妇女的宫颈防癌筛查。21～25岁组，TCT结果提示宫颈病变检出率最低，各组间检出率的差异有统计学意义（P＜0.05）。提示21～25岁年龄段妇女宫颈病变的发生率较低。2013年3月，由美国癌症协会、美国阴道镜及宫颈病理学协会以及美国临床病理学会更新了宫颈癌筛查的相关筛查指南，以期为临床医师提供最佳的实践方法，最新指南规定：宫颈癌筛查的起始年龄为21岁，年龄＜21岁女性，无论是否有性生活或其他危险因素均不纳入宫颈癌筛查项目。因为这些女性罹患宫颈癌的风险仅为（0.1～0.9）／10万［17-18］，不需通过筛查来防护。本研究结论与国际调查水平及标准一致。因此，对于此年龄段妇女可延迟初筛年龄，增加复查间隔时间。

从不同年龄层次的宫颈病变类型检出率情况看出，在36～45岁组ASCUS检出率最高，46～55岁组LSIL检出率最高，＞55岁年龄组HSIL及以上病检出率最高（P均＜0.05），提示随着年龄增长，宫颈高级别病变率增加。随着年龄增长，性生活年限增加，宫颈暴露在炎症、病毒感染、微生物感染等可能引起宫颈病变因素的时间延长，是增加患病风险的重要因素［7，19-21］。

本研究结果中，55岁以上年龄组（56～65岁及＞66岁年龄组）的宫颈高级别病变的检出率最高，且随着年龄的增长，宫颈病变比率及宫颈病变程度也呈现上升趋势，进一步将55岁以上年龄组宫颈病变级别与年龄做等级相关分析，显示宫颈病变级别与年龄的变化呈正相关。提示随着年龄增长，宫颈病变级别增加。对于老年女性的TCT检测阳性结果应高度重视。

综上所述，宫颈病变程度随年龄增长而加重，应重视宫颈癌筛查，加强36～55岁年龄段的宫颈病变筛查检测，以降低宫颈癌的发病率和死亡率。

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