肠道准备在膀胱全切回肠输出道术中的意义探讨

吴水清 王自健 何南 钟朝晖 赵晓昆 张磊 徐冉 朱煊 侯轶

术前的肠道准备是结直肠手术患者的常规要求，泌尿外科医生也常常把肠道准备作为涉及肠段重建手术术前准备的准则。从理论上讲，术前的肠道准备可以降低细菌负荷，从而减少术后感染的发生率。然而，近些年来相关的多中心研究表明，没有足够的证据支持肠道准备在结直肠手术患者中使用［1-2］；而在泌尿外科涉及肠道重建的手术中，术前肠道准备的好处也受到了质疑［3］。因此，我们针对根治性膀胱全切回肠输出道术患者，比较术前使用肠道准备和不使用肠道准备的结果和并发症发生率，进行随机对照研究，现将研究结果报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组106例行根治性膀胱全切回肠输出道手术的患者，均来自中南大学湘雅二医院泌尿外科，术前经病理诊断均确诊为高级别膀胱尿路上皮癌，肿瘤侵犯固有层或肌层。所有患者入院后按随机数字表分为两组，其中术前进行肠道准备57例（A组）、术前未进行肠道准备49例（B组），观察两组患者的手术时间、术后开始饮食时间、住院天数以及术后并发症情况并进行对比。两组患者的性别、年龄构成以及合并疾病的比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

二、纳入和排除标准

纳入标准：2006年3月至2014年12月于中南大学湘雅二医院诊断为膀胱恶性肿瘤并决定施行根治性膀胱全切回肠输出道术的患者。排除标准：术前合并有严重的心脑血管病史、胃肠道疾病史，既往有放疗史、免疫抑制剂使用史、术前1周内使用过抗生素，合并有肝、肾功能不全的患者。

三、术前准备及手术治疗

A组（57例）术前肠道准备方法：术前2d给予磷酸钠盐口服液（分两次给药，每次45ml，每12h给药1次），口服红霉素3次／d，每次0.5g，甲硝唑3次／d，每次0.2g，共服药2d；B组（49例）无术前肠道准备，所有患者术前1d允许流质饮食，术前8h禁食。两组术前1h均给予静滴头孢。该研究方案经中南大学湘雅二医院伦理委员会批准，并且所有的参与患者都签署了书面的知情同意书。

所有患者行根治性膀胱切除术后，尿流改道均使用了回肠作为输出道。术中均使用苯扎溴铵清洁肠管，且所有患者均实施了胃造瘘术，进食后开始夹闭胃造瘘管且均在术后2～3周予以成功拔除。所有患者的手术均由两名经验丰富的泌尿外科医生执行。所有患者均接受同样的术中及术后常规治疗。

四、统计学方法

两组患者计量资料的均值比较采用t检验，如住院天数、术后开始饮食时间、手术时间；计数资料采用χ2检验。Fisher′s精确检验用来计算两组之间的并发症在0.05水平上的差异。利用SPSS 13.0软件进行统计分析。

结 果

术前肠道准备没有影响手术时间或肠道蠕动的恢复，术后肠梗阻、伤口感染、吻合口漏的发生率或死亡率并无显著差异，详见表2。两组患者中各有1例死亡：A组死亡患者，74岁，男，术后5d发生吻合口漏，再次进行手术，97d后患者因脑出血死亡；B组死亡患者，82岁，男，因术后发生肺栓塞致死。B组1例吻合口瘘患者，67岁，女，接受了反复的肠-肠吻合治疗。两组中所有发生伤口感染和肠梗阻的患者，通过常规治疗后均恢复良好。

表2 两组患者手术时间、术后恢复情况对比

讨 论

肠道无菌及清洁的概念出现在40年代，70年代被普遍接受。其目的主要是降低感染性并发症的风险，理论上可以通过降低肠腔细菌负荷和降低术野粪便溢出的风险而实现这个目的。虽然大多数外科医生仍在施行各种形式的术前肠道准备，但是在20世纪60年代，有从事结肠创伤修复的外科医生却开始质疑术前肠道准备的使用［4］。为了减少偏见和II型误差，Guenaga等［5］最近对一些关于肠道准备的研究进行了系统性回顾，他们认为结肠手术术前进行预防性的肠道准备未被证明有价值，因此术前肠道准备是没有必要的。另外，肠道准备会有一些不良反应，如肠黏膜结构改变［6］、脱水或老年患者可能出现的电解质紊乱［7-8］。

泌尿道重建术中使用最多的是回肠和结肠，并且涉及泌尿所有类型的重建手术。目前有关术前肠道准备用于尿道分流手术的报道有限，泌尿外科医师是按照普通外科的术前肠道准备的方法来进行的。有研究报道了一组接受根治性膀胱全切＋尿流改道手术的患者，术前接受1d的肠道准备，获得了令人满意的结果［9］。

但是，肠道准备也有不良影响。接受根治性膀胱全切的患者年龄通常超过70岁，因为浸润性膀胱癌最常发生在70岁以上的患者［10］。其结果是，这些高龄患者往往还存在有合并症，显著降低了术前肠道准备的舒适度，并且术前肠道准备也已经被证实会引起严重的不良反应，如电解质或酸碱失衡和脱水［11-12］。而用来补充血容量的大量输液会加剧这些紊乱并引起组织水肿，这将导致伤口愈合及肠道功能恢复时间延长，其次，外科干预率、住院率、死亡率和严重心肺并发症发生率亦增高［13］。

细菌浓度范围在回肠末端为105～107、升结肠为106～108、降结肠为1010～1012，但Jung等［14］报道，机械性肠道准备并不影响黏膜内细菌菌落总数。我院泌尿外科在重建手术中更倾向于使用回肠，因为术前肠道准备不再常规用于结直肠手术，因此，施行利用回肠的尿流改道术前，取消术前肠道准备是合理的。

本研究比较了术前行肠道准备和未行肠道准备的影响，结果显示，术前肠道准备并未降低感染并发症的发生率。我们推测静脉注射抗生素及局部使用苯扎溴铵和通过缝合技术预防粪便溢出能提供充分的无菌。因此，术前肠道准备在此类患者中并没有显著的优势。这些结果也支持了 Van′t Sant等［15］和Saha等［16］的观点。

尽管我们采取了前瞻性随机性研究，但是入组患者的数量相对较少，此外，我们的研究并不是双盲或单盲试验，因此，尚需要一系列有关术前肠道准备在尿流改道术中使用的大规模前瞻性随机、双盲试验来证实我们的初步结论。

这项小规模的前瞻性研究结果表明，术前肠道准备在根治性膀胱全切回肠输出道术中没有优势。如果这个结论被证实，那么使用回肠的尿流改道术在不行肠道准备的前提下就可以安全施行了。我们的经验支持这个结论在结直肠手术中的应用，并暗示在使用回肠的尿流改道术中，术前不施行肠道准备的潜在可能性。

［1］ Jung B，Pählman L，Nyström PO，et al.Multicentre randomized clinical trial of mechanical bowel preparation in elective colonic resection［J］.Br J Surg，2007，94（6）：689-695.

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［4］ LoCicero J 3rd，Tajima T，Drapanas T.A half century of experience in the management of colon injuries：changing concepts［J］.J Trauma，1975，15（7）：575-579.

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［15］ Van′t Sant HP，Slieker JC，Hop WC，et al.The influence of mechanical bowel preparation in elective colorectal surgery for diverticulitis［J］.Tech Coloproctol，2012，16（4）：309-314.

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