腹腔镜下根治性全膀胱切除术加原位新膀胱术围手术期护理研究进展

王蒙 何玮

膀胱癌是指好发于膀胱三角区及膀胱侧壁上的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，居中国男性泌尿生殖系统恶性肿瘤发病率第1位，中国恶性肿瘤发病率第8位［1］。80%的膀胱癌患者年龄在50～80岁，且发病率随着年龄的增长而增加［2］。根治性膀胱全切除术联合盆腔淋巴结清扫术是治疗肌层浸润型膀胱癌的标准术式，可以提高患者生存率，避免局部复发和转移［3］。由于腹腔镜下全膀胱切除术加原位新膀胱术具有创伤小，接近人体正常生理结构排尿方式的优势，逐渐成为治疗膀胱癌的首选手术方式。本文针对根治性全膀胱切除术加原位新膀胱术围手术期的护理综述如下。

一、手术前的护理

1.患者的选择：也就是该类手术的适应证，原则上，对于肿瘤未侵犯膀胱颈、外括约肌良好的患者均可施行原位新膀胱术，但手术前应综合考虑各种情况以达到最佳的手术效果。患有以下疾病则应该列为禁忌证，如肾功能受损，血清肌酐＞150μmol／L［4］，排除术前放置输尿管支架后仍不能改变的输尿管梗阻所导致的血清肌酐升高，这是因为肠黏膜分泌物会导致血清肌酐和血尿素氮升高，进而加重肾脏负担；严重的肝功能受损，用来作储尿囊的肠道会重吸收尿液中的废物，限制了肝脏的新陈代谢以及排泄尿液中废物的能力；代谢性酸中毒的患者，肠道会重吸收铵盐、氯化物等，并且过度地排泄钠和碳酸氢盐等进一步加重酸中毒［5］。

2.术前护理：①术前健康教育与指导：由手术医生、泌尿专科护士、康复训练师、营养师以及麻醉师等组成的各学科交叉小组对患者进行术前教育。术前教育指导能够有效地减轻患者的焦虑，加快术后伤口愈合，减少并发症［6］。研究表明［7-8］，术前4周戒烟和戒酒能大大减少术后心肺功能并发症以及伤口感染的发生率。术前教育内容主要包括：不同尿流改道术的优点和缺点，原位新膀胱术具体操作方法，术前注意事项，术后可能并发症，新膀胱自控性训练等。②体格检查及麻醉评估：术前由医生评估患者用药史，调整患者用药，以达到最佳手术效果。术前有长期应用抗凝血剂（阿司匹林、华法令、氯吡格雷等）的患者，应停药1周或改用其他药物后（必要时输注成份血）再进行手术。糖尿病患者术前做好血糖及尿糖监测，并使用胰岛素控制血糖。根据血糖监测结果调整胰岛素用量，控制空腹血糖≤8.0mmol／L，餐 后 血 糖 ≤11.1mmol／L，尿 糖（±）～（＋）［9］。高血压患者血压≤160／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa）可不做特殊处理，血压≥180／100mmHg时应服用降压药使血压稳定在一定水平（可不必降至正常水平）。术前由麻醉师向患者讲解术中麻醉方式、术中体位、潜在并发症以及术后控制疼痛的方式，便于术中患者配合，减少麻醉时间，从而降低术后因麻醉所导致的并发症发生。③胃肠道准备：胃肠道准备的目的是为了减少肠道内容物，降低细菌感染的机会，从而降低术后并发症的发生率。术前机械性胃肠道准备一直是结直肠及腹部手术的传统。但Mahajna等［10］研究指出，机械性胃肠道准备会液化固态粪便，导致术中肠道内容物溢出的风险增高。由于大量的微生物存在于消化道中，机械性胃肠准备并不能减少肠道中的细菌接种量。在结直肠或膀胱切除术中停止机械性的胃肠道准备不会增加吻合口瘘或感染性并发症的发病率［11］。常规胃肠道准备是术前3d开始进食少渣半流质饮食，术前1d全流质饮食，术前12h禁食，4h禁水。但常规的术前机械性胃肠道准备已经面临挑战［12-15］。Tabibi等［16］研究表明，术前24h进食流质饮食，术前8h禁食与术前3d开始机械性胃肠道准备相比，并没有增加术后并发症的发生率。④营养：Gregg等［17］研究表明，术前营养不良是全膀胱切除术患者术后并发症的独立危险因素。术前所有患者均应该在营养师的指导下制定高蛋白、高碳水化合物、富含维生素B12和叶酸的清淡饮食。经口进食有障碍或不能经口进食的患者应进行部分胃肠外或全胃肠外营养补充［18］。⑤术前盆底肌肉锻炼及新膀胱自控性训练：膀胱全切原位新膀胱术后，由于切除了尿道内括约肌，控尿主要靠尿道外扩约肌，同时膀胱充盈的感知及排尿的方式（用腹压排尿）也发生变化，术后可能会出现尿失禁和排尿困难，需要导尿或间歇性自我导尿。因大手术后患者身体虚弱，部分患者年龄较大或学习能力较差，术后进行功能训练时不能很好地配合以及掌握动作要领，使新膀胱的可控性不能及时恢复，或出现排尿不畅，残余尿等。研究表明［19］，术前掌握盆底肌肉训练的患者，能大大提高术后早期及以后新膀胱的自控性。方法：嘱患者在排尿过程中做终止排尿的动作，即为提肛运动，每次收缩盆底肌与肛门时吸气，放松时呼气，收缩与放松各保持5s为一个提肛运动。患者掌握提肛运动要领后，每日训练3次，每次5～10min。患者术后利用腹压训练排尿，方法：患者采取蹲位或坐位排尿，每次排尿时屏气并收缩腹肌向下用力，借助腹肌的收缩，增加腹压，使排尿速度尽量加快。患者在逐渐习惯借助腹压排尿的同时也锻炼了腹直肌，使腹直肌的力量加强，为术后腹压排尿提前做好准备。

二、术中护理

患者进入手术室后，在手术开始前，手术室护士要与主刀医生、麻醉师以及患者共同核对患者各项资料。正确摆放患者术中体位，固定好双腿及肩部，双上肢固定于身体两侧，垫高臀部，确保手术操作视野清晰［20］。检查电视监视器、光源亮度、焦距及CO2气腹机等各项手术仪器，确保正常工作。选择好腹腔镜手术界面和电凝、电切模式，调好超声刀档位。妥善放置好术中使用的器械。配合医生准确快速传递术中使用器械，并尽快清除腹腔镜器械上的烧焦组织。器械护士除了要熟悉手术的各项步骤，还要提高观察能力和应变能力，术中要密切观察患者病情并做出快速的判断［21］。手术结束关闭患者体腔前，器械护士与巡回护士共同清点手术用物。由于该手术时间较长，在手术过程中要维持患者体温，避免因长时间的腹腔暴露及麻醉等的影响引起体温下降而导致患者术后并发症的发生率增高。

三、术后护理

1.术后外科常规护理措施见表1。

表1 原位新膀胱术后外科常规护理措施

2.术后并发症护理：术后并发症主要有肠梗阻、吻合口瘘、尿道感染、尿失禁、切口感染或裂开等。减少术后并发症的护理措施主要包括早期移除鼻胃管、早期进食、全胃肠外营养的管理、早期下床活动、术后咀嚼口香糖［19，23-24］、新膀胱自控性训练等。①肠梗阻护理：Kim等［25］的一项研究显示，术后早期肠梗阻的发生率高达38.6%，远期肠梗阻的发生率高达21.6%。肠梗阻的发病机制是多因素的，主要包括抑制因子被激活、炎症介质的产生、内因以及外因性阿片类药物的影响等［26］。临床表现主要为：术后肛门无排气、排便，肠鸣音减弱或消失，腹痛腹胀，恶心呕吐等。降低术后肠梗阻的发病率的护理方法主要包括以下几个方面：早期移除胃管、早期进食、早期下床活动、咀嚼口香糖等［24］。一旦发现患者有肠梗阻症状，应立即禁食、禁水（待梗阻缓解后1h方可进少量流食，但忌食易产气的食物以免引起肠胀气，48h后可试进半流食）、持续胃肠减压（以减轻腹痛腹胀）并保持引流管的通畅。必要时可遵医嘱使用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。非手术疗法仍不能缓解的肠梗阻患者，应选择合适的手术方式进行手术治疗。②吻合口瘘的护理：术后吻合口瘘的发生主要是由于尿管的移位或堵塞而引起新膀胱内压力增大。常发生于输尿管吻合口处或者是新膀胱吻合口处。当患者出现盆腔引流管引流液增多且尿管引流液减少、腹部胀痛、恶心呕吐等症状时，应警惕吻合口瘘的发生。预防吻合口瘘发生的主要护理措施有定期开放尿管，必要时冲洗尿管。有学者［2］认为，术后48～72h内避免大量的膀胱冲洗可减少吻合口缝线破裂而导致吻合口瘘的发生。一旦发现患者有吻合口瘘发生时，应密切监测患者病情，必要时做经皮肾造口术。③感染的护理：原位新膀胱术术后伤口感染或伤口延迟愈合均可能导致伤口裂开。研究显示［27］，使用不可吸收的缝线可以减少伤口裂开的发生率。护理人员应密切观察患者伤口渗血渗液情况，勤换敷料，嘱患者在翻身时注意不要牵拉到伤口以免引起伤口裂开感染。当患者出现高热、伤口红肿、疼痛等症状时，应立即报告医师予以处理。术后早期患者可能会发生新膀胱感染，包括仅局限于新膀胱内的无热性感染，也可能会发生肾盂肾炎或尿脓毒血症。控制新膀胱感染的主要治疗方案是根据患者尿细菌培养结果来选择使用合适的抗生素［28］。

3.新膀胱排尿训练：由于术后早期大脑皮层还未建立新的储尿排尿反射，患者易出现尿失禁的现象，因此需要指导患者进行新膀胱排尿及自控性训练。术后留置尿管期间，可定时开放导尿管，每3～4h开放一次［29］。在开放导尿管时，嘱咐患者做排尿动作，主动增加腹压促进尿液排出。留置导尿管一般在术后10d左右拔除。尿管拔除后，指导患者采用Valsalva动作定时排尿，即每次排尿前检查确定膀胱最高点并将手置于此处，患者收缩腹肌，憋气，排尿时随新膀胱的下降用掌心向下做环形按摩，按摩5min／次，膀胱顶部下降至耻骨联合水平时，可用四指向下轻按膀胱，起到刺激和压迫膀胱排尿的作用［30］。指导患者制定严格的新膀胱自控性排尿训练，以逐渐增加新膀胱容量（从150～200ml增加到400～500ml），从而达到新膀胱自控性排尿。拔管后前一个星期内，督促患者白天每2h，夜晚每3h排空膀胱一次。必要时要求患者使用闹钟以严格执行训练计划。拔管后第二个星期开始，嘱患者白天每3h，夜晚每4h一次排空膀胱。随时间的增加，白天和夜晚排空膀胱的时间间隔逐渐增加，直至达到白天每5～6h，夜晚一次排空膀胱。同时嘱咐患者继续做盆底肌肉训练来提高新膀胱的自控性。

四、出院指导

出院前指导患者及家属正确掌握新膀胱的排空和自控性训练，逐渐增加新膀胱容量等知识，对患者以后的生活有极大的意义。嘱咐患者避免开车及提拉重物，出院后6～12周内禁止性生活。在个人能力承受范围内参加日常活动，进行轻度的体育锻炼。指导患者制定平衡膳食，摄取足够的纤维素和液体，防止因便秘而引起新膀胱功能障碍或尿瘘的发生，必要时使用轻泻剂以确保肠功能蠕动正常。指导患者在坐位排尿时有效地完全放松括约肌及盆底肌肉。对于新膀胱不完全排空的患者，指导其轻按下腹部和耻骨上部位以协助排空新膀胱。嘱咐患者定期复查，以了解肿瘤是否有转移或复发。

五、小结与展望

腹腔镜下原位新膀胱术具有创伤小、出血少、患者生活质量较其他尿流改道方式高等优点，已逐渐成为治疗膀胱癌的首选方式。做好患者围手术期护理，对增加患者满意度，提高长期生活质量具有重大意义。从术前患者选择、手术相关知识教育、术前心理护理及营养支持等到术后基础护理、并发症护理以及提高远期生活质量的指导等各个环节，护理人员应严格执行各项护理操作，及时发现问题并报告医师处理。随着快速康复护理在膀胱癌患者围手术期护理研究的深入，对患者护理提出了新的护理理念，甚至对传统护理措施发起“挑战”，护理人员应及时学习相关的概念及护理措施并运用到患者及家属的围手术期护理中，医患共同努力，促进患者早日康复。

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