经尿道红激光汽化切除治疗非肌层浸润性膀胱癌30例疗效观察

孙浩洋 李明 李宝龙

膀胱癌在泌尿系统肿瘤中发病率较高，且70%为非肌层浸润性膀胱癌，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%［1］。我院自2013年8月至2014年10月采用980nm红激光手术治疗系统治疗非肌层浸润性膀胱癌患者30例，取得了较满意的疗效。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

非肌层浸润性膀胱癌患者30例，其中男17例，女13例；年龄31～83岁，平均63岁。30例均有无痛性肉眼血尿史，其中6例患者曾行经尿道膀胱肿瘤电切术。合并慢性支气管炎肺气肿4例，合并冠心病心律失常3例，安装永久心脏起搏器3例。术前均经膀胱镜、B超、IVU、盆腔增强CT检查，排除肾盂、输尿管肿瘤及淋巴结转移。膀胱肿瘤直径为1.0～2.5cm，单发26例、多发4例（2～3枚）。肿瘤位于左侧壁12例，右侧壁13例，顶部2例，膀胱颈部三角区3例。所有患者均经膀胱镜检病理确诊为尿路上皮癌，肿瘤分期Ta，T1期，分级为低级别。

二、手术方法

硬膜外或腰硬联合阻滞麻醉，取截石位，经尿道置入红激光汽化电切镜。观察肿瘤大小、数目、形态及位置，术中以生理盐水充盈膀胱。采用德国980nm红激光手术治疗系统，由红激光电切镜操作孔置入360μm直出或侧出传输光纤，直出光纤治疗8例，侧出光纤（手术刀光纤）治疗22例，输出功率30～50W。对于肿瘤体积小、瘤蒂细长的肿瘤，用弧形光纤直接汽化肿瘤及瘤蒂，直达肌层。而对于瘤蒂宽及较大的肿瘤，用直出光纤先汽化瘤体，然后完整切除包括肿瘤基底部及周围2cm范围的浅肌层膀胱组织，直至膀胱壁可见清晰肌纤维。术后无明显出血，无需行膀胱冲洗，留置尿管2～7d。

图1 、2 红激光汽化切除肿瘤

图3 红激光汽化切除术后创面

结 果

30例患者手术均顺利完成，手术时间为15～30min，平均25min。平均出血量小于5ml，术中均未发生闭孔神经反射、膀胱穿孔、稀释性低钠血症。术后无继发性大出血、膀胱部分组织坏死穿孔、尿外渗等并发症。术后即刻及规律性行膀胱灌注吡柔比星40mg加5%葡萄糖50ml治疗，每周1次，共8周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共6～12个月。所有患者第1年每3个月复查膀胱镜1次，之后改为每6个月复查膀胱镜1次。30例患者均获随访，随诊时间6～20个月，7例患者术后10～16个月复发，无原位复发及远处转移，复发后病理检查提示非浸润性尿路上皮癌，再次行经尿道红激光膀胱肿瘤汽化切除，术后膀胱灌注化疗方案同前。

讨 论

980nm红激光系统采用了全新的纳米级多元素半导体晶体激光发生系统、单一透镜光路系统、纳米级光纤耦合系统和计算机控制系统，作用于组织时穿透深度浅，仅为0.5mm，而汽化、切割组织速度最高可达2～3g／min［2-3］。红激光由于选择性被组织中的水及血红蛋白同时吸收的特点使其具有最佳的组织汽化、切割效果及组织消融和止血能力；在将组织高效汽化、切割的同时，将血管凝闭，出血量极少，可以很好地保障手术视野清晰［4-5］。绿激光可被氧合血红蛋白大量吸收，而水几乎不吸收，汽化的效率会快速下降，导致手术时间延长。而与钬激光相比具有良好的血红蛋白结合能力，确保术中出血明显减少［6］。980nm红激光作用后组织凝固层为0.5mm（范围0.2～1.0mm）［7］，1 470nm 半导体激光凝固层为0.4～0.6mm［8］，两者同属于半导体激光，同样具有被水和血红蛋白同时吸收的效果，因此两者同样具有较好的组织汽化及切割作用。红激光独特的弧形光纤，相比2μm激光更容易控制光纤头端精准切割、汽化组织深度，明显降低膀胱穿孔的危险性。因此，对于膀胱肿瘤的治疗，980nm半导体红激光仅用较小的输出功率即可达到较好的汽化、凝血功效。

980nm红激光治疗非肌层浸润性膀胱癌可在膀胱镜或电切镜下使用，对于不同大小及部位的膀胱肿瘤可以选用不同的激光手术方式，如激光切除和激光汽化。有明显瘤蒂而瘤体较小者宜直接汽化瘤体瘤蒂。而对于有蒂且体积较大的肿瘤，可先使激光从肿瘤表面开始切割，待清楚显露瘤蒂后，再于蒂根处切断瘤蒂，使基底部与周边正常黏膜等平，获得大体标本。同时用电切镜切除肿瘤基部达肌层并送病理检查，以明确肿瘤有无肌层浸润，进一步肿瘤分期，然后汽化、切除包括肿瘤基底部及周围2cm范围的膀胱黏膜及浅肌层组织。本组患者按上述方法操作均顺利完成肿瘤切除。波长980nm红激光，组织凝固层薄，对于侧壁肿瘤，红激光不会刺激闭孔神经，可以避免闭孔神经反射，因此极少造成膀胱穿孔、尿外渗等严重并发症。本组中肿瘤位于膀胱侧壁者25例，均未行闭孔神经封闭，亦未出现闭孔神经反射。位于膀胱顶部的肿瘤，由手术助手在腹部加压的协助下亦能够满意的完成肿瘤的汽化切除。由于经尿道980nm红激光激光手术的安全性极高，止血效果好，手术几乎可以达到无血操作。本组3例80岁以上携带心脏起搏器的高危患者及2例口服抗凝剂患者无需停服抗凝药物皆同期顺利实施了手术。本组患者术中平均出血量小于5ml，术后不必持续膀胱冲洗，减轻了患者不适及经济负担。术中使用生理盐水灌注膀胱，不会因过度吸收造成稀释性低钠血症。

膀胱癌具有多中心生长的特点，任何保留膀胱的手术治疗都有一定的复发率。非肌层浸润性膀胱癌电切术后有很高的复发率，小部分患者甚至会进展为肌层浸润性膀胱癌，推荐所有非浸润性膀胱癌患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗［9］。本组30例患者术后均获随访，随诊时间6～20个月。7例患者术后10～16个月复发，再次行经尿道红激光膀胱肿瘤汽化切除，再次随访4个月未见复发。因此，红激光治疗膀胱肿瘤术后应常规进行膀胱灌注化疗。

综上所述，经尿道红激光汽化切除术是一种安全、有效的治疗非肌层浸润性膀胱癌的方法。具有并发症少、安全性高、疗效可靠且易于掌握的优势，尤其适用于高危、体质较弱、高龄的患者［10］。但本研究病例数较少，随访时间偏短，有待于进一步累积病例，延长随访时间，以研究证实其远期疗效。

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