临床分离革兰阳性球菌对去甲万古霉素的敏感性

郭 燕，朱德妹，杨 洋，吴 湜，胡付品，张婴元

去甲万古霉素是20世纪70年代我国自行研制的一类与万古霉素同属多肽类的抗生素，由放线菌产生，是继万古霉素之后又一个治疗耐药葡萄球菌重度感染的理想药物，其临床适应证同万古霉素，因此也是耐甲氧西林葡萄球菌等革兰阳性菌所致医院感染的首选药物。去甲万古霉素与万古霉素结构相似。两者的区别仅在氨基糖结构上的氨基与α-氨基-γ-甲基戊酸形成的肽侧链上的α-氨基上是否有甲基。前者为α-氨基，后者为α-甲氨基，仅差一个甲基。两者的作用机制和抗菌谱相似［1］。

去甲万古霉素自20世纪80年代末临床应用以来，至今已近30 年。为了解目前该药对临床常见病原菌的抗菌活性，我们收集了近年来临床常见的革兰阳性球菌进行了去甲万古霉素的体外抗菌活性研究，并与万古霉素等目前临床沿用的相关抗革兰阳性菌的抗菌药物相比较，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 受试菌 收集2009—2014年广东、浙江、上海、北京等12个省市20所医院临床分离革兰阳性菌共3 011株，涉及临床重要的6个常见菌种。包括金黄色葡萄球菌（金葡菌）、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌和无乳链球菌。上述菌株均经本研究所采用VITEK 菌种鉴定系统重新鉴定确认，无一重复株。

1.1.2 质控菌 为金葡菌ATCC29213［甲氧西林敏感株，（MSSA）］、粪肠球菌ATCC29212［万古霉素敏感株（VSE）］、肺炎链球菌ATCC49619［青霉素中介株（PISP）］。

1.1.3 抗菌药物 去甲万古霉素、万古霉素、青霉素、苯唑西林、氨苄西林等抗菌药物均为中国食品和药品检定研究院技术服务部标准品，利奈唑胺注射液为辉瑞制药有限公司产品。

1.1.4 药敏试验培养基 药敏试验采用的Meuller-Hinton（MH）琼脂为OXOID 公司产品。

1.2 方法

1.2.1 最低抑菌浓度（MIC）测定采用美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的琼脂对倍稀释法［2］。抗菌药物的受试浓度葡萄球菌和肠球菌为0.06～128 mg／L、链球菌属细菌为0.015～32 mg／L。细菌接种菌量约为104CFU／点。

1.2.2 药敏结果判断标准和资料统计 采用WHONET5.6 软件进行药敏资料的统计，并按CLSI 2014年M100-24的标准［3］判断受试菌对抗菌药物的敏感性。CLSI未设去甲万古霉素折点，故只作描述，不作判断。

2 结果

去甲万古霉素对MSSA 和甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）的MIC50和MIC90均分别 为0.5 mg／L 和1 mg／L，见表1。去甲万古霉素的MIC90值与同类药万古霉素和替考拉宁的抗菌活性，大致相仿；与口恶唑烷酮类药物利奈唑胺亦相近。与其他受试的抗菌药物相比，去甲万古霉素对MSSA 菌株的抗菌活性与受试的β内酰胺类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物大致相仿；但是对MRSA 的抗菌活性略优于甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑，显著优于所有其他受试的抗菌药物。

表1 去甲万古霉素和对照药对1 039株金葡菌的药敏试验结果Table 1 Comparative MIC values of norvancomycin and comparators against Staphylococcus aureus isolates

去甲万古霉素对万古霉素敏感粪肠球菌（VSEEFA）的MIC50和MIC90分别为1 mg／L和2 mg／L；对万古霉素敏感屎肠球菌（VSE-EFM）的MIC50和MIC90分别为0.5 mg／L 和1 mg／L；但对万古霉素耐药肠球菌（VRE）的MIC50和MIC90均＞128 mg／L，见表2。其MIC90值与同类药万古霉素一致；对VSE-EFA 的MIC90值为替考拉宁的4 倍，抗菌活性较替考拉宁为差；但对VSE-EFM 和VRE 的抗菌活性和替考拉宁大致相仿。其对VSE 的抗菌活性与利奈唑胺亦大致相仿，但对VRE 的抗菌活性远较利奈唑胺为差。去甲万古霉素对粪肠球菌的抗菌活性略优于氨苄西林和磷霉素，并较氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物为优；对屎肠球菌的抗菌活性均较受试的上述抗菌药物为优，见表2。

去甲万古霉素对链球菌属细菌包括肺炎链球菌中的青霉素敏感（PSSP）（MIC≤0.06 mg／L）、中介（PISP）（MIC0.125～1 mg／L）和耐药（PRSP）（MIC≥2 mg／L）的菌株，以及化脓链球菌和无乳链球菌的MIC50和MIC90均为0.25 mg／L，见表3、4。其对上述链球菌属的抗菌活性和同类药万古霉素一致，并与利奈唑胺的抗菌活性相仿。其对PSSP以及化脓链球菌和无乳链球菌的抗菌活性低于受试的青霉素等β内酰胺类抗生素，对PISP和PRSP的抗菌活性则优于或略优于后者，并优于红霉素和克林霉素。

表2 去甲万古霉素和对照药对686株肠球菌的药敏试验结果Table 2 Comparative MIC values of norvancomycin and comparators against Enterococcus isolates

表3 去甲万古霉素和对照药对1 033株肺炎链球菌的药敏试验结果Table 3 Comparative MIC values of norvancomycin and comparators against Streptococcus pneumoniae isolates

continued table 3

表4 去甲万古霉素和对照药对253株β溶血链球菌的药敏试验结果Table 4 Comparative MIC values of norvancomycin and comparators againstβ-hemolytic Streptococcus isolates

3 讨论

近年来不断发展的细菌 耐药性［4-5］，尤其是MRSA 和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、PRSP、VRE以及MRSA 中对万古霉素敏感性下降的万古霉素中介金葡菌（VISA）和万古霉素耐药金葡菌（VRSA）等，使革兰阳性球菌所致的感染性疾病治疗和控制面临着严峻的挑战［6］。据中国CHINET细菌耐药性监测网报告［7］，我国每年革兰阳性菌临床检出率占全年菌株的30%左右。其中金葡菌始终占革兰阳性菌中的第1位（36.1%）、肠球菌为第2位（30.6%）、其次是分离自血液等无菌体液的凝固酶阴性葡萄球菌（19.0%）和包括肺炎链球菌在内的链球菌属细菌（12.4%）。虽说金葡菌中MRSA 的检出率近年有下降趋势［7］，但各地及各医院情况不一。MRSA检出率最高的医疗机构仍可达72.0%［7］；且儿童中MRSA 有增高趋势，由2006年的13.2%［8］上升到2013年的30.1%［7］；故MRSA 菌株仍然是抗革兰阳性菌感染中的主要问题。此外，至2011年中国CHINET 细菌耐药性监测资料显示，肠球菌属细菌中较粪肠球菌耐药的屎肠球菌的检出率（45.1%）有逐年增高趋势，已略超粪肠球菌（44.9%）［9］。PRSP 已 从2008年的11.2%［10］上 升到2013 年 的21.3%［7］。MRSA、屎肠球 菌以 及PRSP对临床大多抗菌药物耐药，是一类多重耐药菌株或广泛耐药株［11］。因此，万古霉素或去甲万古霉素仍然是治疗MRSA、MRCNS、屎肠球菌以及PRSP感染的首选药物。

本组资料显示去甲万古霉素对受试革兰阳性菌的MIC90值与万古霉素一致，且与万古霉素一样具有相同的抗菌谱和高度的抗菌活性，此与文献报道相一致［1］。虽然去甲万古霉素的MIC90值与万古霉素一致，但相比较两药的累积敏感百分率，显示0.5 mg／L的去甲万古霉素可抑制74.5%MRSA 或84.6%MSSA 生长，而0.5 mg／L 的万古霉素仅能抑制38.6%MRSA 或49.1%MSSA 生长；1 mg／L去甲万古霉素可抑制92.1%无乳链球菌生长，而1 mg／L万古霉素仅能抑制14.0%无乳链球菌生长；提示去甲万古霉素的抗菌活性比万古霉素略强。去甲万古霉素对33 株VRE 菌株同万古霉素一样具有较高的MIC 值，两者的MIC50和MIC90值均＞128 mg／L，提示与万古霉素具交叉耐药。

万古霉素自1976年美国FDA 批准上市以来，一直是治疗MRSA 感染的首选药物［1］，随着该药物在临床的广泛应用，陆续出现了金葡菌对万古霉素敏感性降低的报道。自1996年1月和5月日本［12-13］相继报道发现了第1 株异质性万古霉素中介金葡菌（hVISA，命名为Mu3）和 第1 株VISA（命名为Mu50）。2002年，美国报道了首例VRSA［14］。迄今为止，文献报道的VISA 超过100株［15］，VRSA 有33株［16］。万古霉素和去甲万古霉素在国内上市已近30年，除在肠球菌属中已出现0.2%～3.0% VRE菌株外［7］，在其他的革兰阳性菌中至今未见有耐药株。本组资料显示3 011株革兰阳性球菌中除33株VRE外，其他受试的临床分离株无一株对去甲万古霉素或万古霉素耐药。故去甲万古霉素和万古霉素仍是目前治疗各种严重革兰阳性菌感染，特别是MRSA、MRCNS、PRSP细菌所致感染的一线药物。虽然万古霉素等在实验室体外诱导耐药株困难［17］，但已有研究显示肠球菌中携带有vanA 等耐药基因的Tn1546转座子等可以在革兰阳性球菌中进行种属间传播［18］。近年来美国等地已经出现的VRSA 等耐药菌株［14］，值得引起我们重视，严密监控，以防止和延缓VRSA在国内的出现和播散。

近年来有较多学者通过临床研究，比较去甲万古霉素和万古霉素治疗MRSA 感染患者的成本和效果以及抗感染安全性和经济学分析，结果提示两者的治疗有效率、不良反应发生率和平均抗生素治疗天数之间差异均无统计学意义（P＞0.05），两药的疗效相近，但去甲万古霉素在抗感染应用中的治疗成本低于万古霉素［19-20］。朱峰等［21］对77例耐药葡萄球菌所致的严重感染患者应用去甲万古霉素进行治疗，刘杨等［22］对接受去甲万古霉素静脉用药的1 031例住院患者进行了不良反应观察，结果显示不良反应发生率较低，少数患者可出现肝、肾功能损害等不良反应，其程度多较轻微，可耐受。老年、疗程≥2周及合并应用其他抗感染药物者易发生不良反应尤需注意；应用去甲万古霉素时需进行血药浓度监测，调整给药剂量，以提高用药的安全性和有效性。

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