郑州大学第一附属医院临床分离鲍曼不动杆菌耐药性变迁

郭小兵，曹在秋，代志峰，闫 虹，李 远，张志坚

鲍曼不动杆菌是常见的医院感染病原菌之一，其实验室分离率逐年上升，且多重耐药乃至泛耐药菌株屡见不鲜［1］。鲍曼不动杆菌感染涉及科室分布广泛，致病部位多样化，感染症状表现不一［2］。了解该菌耐药谱及耐药性变迁，对于治疗该菌所致感染，遏制其引起的医院感染发生及扩散至关重要。为此，我科收集2011年1月—2014年10月郑州大学第一附属医院临床分离的不重复菌株5 992株，采取回顾性分析方法，对其耐药性特点进行分析研究，旨在明确菌株抗药谱变化规律及耐药性，为其所致医院感染的控制提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 材料

收集郑州大学第一附属医院细菌室2011年1月—2014年10月分离的不重复菌5 992株，所有菌株均采用法国BioMerieux的VITEK2全自动分析仪鉴定到种；Mueller-Hinton（MH）琼脂培养基为英国OXOID公司产品，配制MH 平皿；抗菌药物纸片购自英国OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 细菌培养与药敏试验 严格按照《全国临床检验操作规程》进行细菌培养与药敏试验操作，药敏试验结果判定根据美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2012年版判断标准。

1.2.2 质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922、ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黄色葡萄球菌ATCC 25923 和铜绿假单胞菌ATCC 27853 均购自卫生部药品鉴定所。

1.2.3 统计学方法 采用世界卫生组织细菌耐药性监测网软件WHONET5.6软件分析系统对耐药率进行统计分析。

2 结果

2.1 菌株分离率

自2011年1月—2014年10月，共收集不同标本及科室来源的，不重复鲍曼不动杆菌5 992 株。鲍曼不动杆菌分离率总体较高，2011—2014年逐年分离的菌株数占当年分离总菌株比率分别为13.1%（915／6 986）、14.7%（1 011／6 892）、15.7%（2 570／16 340）和12.2%（1 496／12 310）。2011—2014年度，逐年分离率居第3、3、2、4 位，属于我院主要分离菌株，2011—2013年分离率呈逐年上升，2014年有所下降。

2.2 菌株科室及标本分布

5 992株鲍曼不动杆菌主要分布于重症监护病房（ICU）（77.3%）、呼吸科（10.4%），普外科（3.9%）、神经外科（2.6%）和普内科（1.3%）也有一定的分离率，其他临床科室分离率相对较低。菌株主要分离自痰标本（91.1%），其他依次为血液（3.6%）、脓液（1.8%）、引流液（0.8%）、导管尖端（0.8%）、尿液（0.7%）和脑脊液（0.4%）。其余标本相对少见。

2.3 对常用药物耐药性及其变迁规律

本研究结果显示，除了米诺环素、多黏菌素B及头孢哌酮-舒巴坦外，菌株对其他药物耐药率均超过检测菌株50%。同时，对各种药物的耐药率呈逐年上升趋势，对部分药物甚至达到80%以上。且菌株逐年对碳青霉烯类药物耐药率为55.0%、52.0%、59.0%及74.0%，呈现增高趋势。从中介率来看，大部分药物随着耐药率的增高，中介率呈下降趋势。而相对较为敏感的米诺环素、多黏菌素B及头孢哌酮-舒巴坦中介率逐步增高或保持较高的水平。结果见表1。

表1 鲍曼不动杆菌对14种常用抗菌药物敏感率和耐药率Table 1 Susceptibility of Acinetobacter baumannii isolates to 14 commonly used antimicrobial agents during four-year period

3 讨论

鲍曼不动杆菌在各级医院中有着较高的分离率［3］。近年来，我院临床分离菌株中，该菌株分离率超过10%，仅低于大肠埃希菌，稳居前5名之内，且有逐年上升趋势。临床中较高的分离率，可能与该菌株的广泛分布及多重／广泛耐药菌株的产生与流行有关［4-5］。

我院鲍曼不动杆菌主要分布于ICU（77.3%）和呼吸科（10.4%）。从标本来源看，该菌主要来源于痰标本（91.1%）。究其原因，在于此类患者大多有抗菌药物滥用史。在抗菌药物选择压力作用下，所感染菌株易成为多重耐药，乃至广泛耐药菌株。此类菌株目前多治疗乏术，患者感染后持续时间延长，甚至出现菌株或其耐药性在医院中广泛传播扩散。此外，ICU、呼吸科患者往往合并严重的基础病，患者易于感染且难以有效治疗。

碳青霉烯类药物是目前临床上治疗多重耐药革兰阴性杆菌的重要手段。耐碳青霉烯类药物菌株的出现与流行，使得临床对此类菌株感染治疗乏术。细菌对碳青霉烯类药物的耐受，存在产生碳青霉烯酶、青霉素结合蛋白变异以及菌株膜孔蛋白改变等多种机制［6］。在我们的相关研究中，发现我院所分离耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌中，存在着多种耐碳青霉烯酶基因，包括KPC、IMP、OXA-23、NDM等［2］，NDM 型酶中发现NDM-1及NDM-5 2种亚型存在。耐药基因的产生与其在菌株间的转移，导致我院分离鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率不断上升，2014年度达到70%以上。

本研究统计分析结果显示，我院分离鲍曼不动杆菌主要有以下耐药特点：①对抗菌药物耐药率较高，除米诺环素、多黏菌素B及头孢哌酮-舒巴坦外，对其他药物均有较高的耐药性，且对大多药物耐药率超过80%。②菌株呈现广泛耐药性，分离菌株几乎耐受所有种类抗菌药物。③细菌对各类抗菌药物耐药性呈现逐年上升趋势。④对碳青霉烯类药物耐药率较高，其中对美罗培南耐药率由2011 年的53.6%上升至2014 年的77.4%，对亚胺培南由2011年的55.3%上升至2014年的60.9%。据文献报道，鲍曼不动杆菌耐药性从表型上看，与产生耐药酶、主动外排机制、形成生物膜及青霉素结合蛋白改变等相关［7］；从分子机制上看，分离菌株携带有整合子系统，且该系统定位于质粒或转座子等，随着这些基因元件在菌株间的转移，其耐药表型在宿主菌中有效表达［8］。至于我院所分离鲍曼不动杆菌多重耐药性源于哪种机制，有待于进一步研究确证。

我们研究发现，我院分离鲍曼不动杆菌对常用14种抗菌药物中介率的变迁存在3种模式：①2011—2014年度菌株中介率逐年降低，如哌拉西林、头孢他啶、庆大霉素、阿米卡星等。鲍曼不动杆菌对这些药物已具有较高的耐药率，提示原处于中介的菌株已变迁为耐药菌株，此类药物治疗效果多不理想。②4年间菌株中介率逐年上升，如对美罗培南、亚胺培南、多黏菌素B，尤其是对多黏菌素B中介率在2014年前均为0，2014年度出现有较低的中介率。提示菌株不断向中介过渡，此类药物虽有一定的耐药率，但在临床尚属于较为有效药物。③菌株中介率年度变迁无明显规律，但中介率处于较高水平，且菌株耐药率相对不高，如头孢吡肟、左氧氟沙星、头孢哌酮-舒巴坦、米诺环素等。提示部分菌株处于临界耐药，合理抗感染治疗可减少耐药菌株的产生。

基于中介判断与折点的调整、进行细菌培养与药敏试验的时机以及检测试剂与方法的局限性等相关［9］，故若以中介率指导抗菌药物应用时，应全面分析各种影响因素，避免人为误差影响结果判断。

总之，鲍曼不动杆菌广泛分布及其多重／广泛耐药性，导致其所致感染的治疗不容乐观［10］。加强菌株耐药性监测，掌握菌株耐药性变迁规律，合理选择抗菌药物，是取得理想疗效，遏制多重耐药菌株产生与扩散流行的关键所在。

［1］Chopra T，Marchaim D，Awali RA，et al.Epidemiology of bloodstream infections caused by Acinetobacter baumannii and impact of drug resistance to both carbapenems and ampicillin sulbactam on clinical outcomes ［J］.Antimicrob Agents Chemother，2013，57（12）：6270-6275.

［2］王丽英，王凌峰.鲍曼不动杆菌生物膜耐药机制及防治进展［J］.中华临床医师杂志（电子版），2014，8（5）：970-974.

［3］乔淑新，于云翔.呼吸内科病房泛耐药鲍曼不动杆菌的耐药性及临床用药分析［J］.天津医药，2013，41（11）：1126-1127.

［4］肖淑珍，徐桂婷，方洁，等.鲍曼不动杆菌耐药性与抗菌药物使用情况的相关性分析［J］.中国感染与化疗杂志，2013，13（6）：446-449.

［5］Rodríguez CH，Nastro M，Dabos L，et al.Frequency and antimicrobial resistance of Acinetobacter species in a university hospital of Buenos Aires City［J］.Rev Argent Microbiol，2014，46（4）：320-324.

［6］周娇娇，朱惠莉.鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制［J］.中国感染与化疗杂志，2014，14（5）：446-450.

［7］刘青松，孙静娜，代丽丽，等.鲍曼不动杆菌的耐药机制研究进展［J］.中国微生态学杂志，2015，27（1）：108-111.

［8］马全玲，武大伟，魏殿军，等.鲍曼不动杆菌整合酶基因测定及可变区基因盒结构分析［J］.天津医药，2011，39（2）：101-104.

［9］何礼贤.抗生素体外药敏试验敏感度折点的修订及其临床意义［J］.微生物与感染，2012，7（2）：132.

［10］张鹏，周燕斌，黄炎明.多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗策略的研究进展［J］.中国医药科学，2014，4（14）：26-39.