重症监护病房导管相关血流感染的病原菌分布与耐药分析

吕春兰，杭国琴，许 云，陈莹莹

中心静脉导管现已广泛应用于危重病患者的输血、输液、静脉营养支持、中心静脉压的测定等，是一种为危重患者提供治疗和营养的重要途径。但随之而来的导管相关血流感染也在逐年增多，成为临床比较棘手的问题，为了解我院重症监护病房（ICU）导管相关血流感染（CRBSI）病原菌的临床分布和耐药情况，我们对医院2009年1 月—2014 年12 月确诊为CRBSI进行了回顾分析，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源来自本院2009 年1 月—2014年12月ICU 中心静脉置管术患者，所有患者留置导管期间每日更换敷料，并局部消毒，观察皮肤、体温变化，如出现疑似CRBSI症状后在无菌条件下拔除导管，作导管尖端培养同时取外周血做血培养。确诊为CRBSI患者154例，共分离病原菌169株。

1.1.2 质控菌株 大肠埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218；金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923；肠球菌ATCC29212和铜绿假单胞菌ATCC 27853均购自湖北省临床检验中心。

1.1.3 培养基 哥伦比亚琼脂及MH 琼脂购自英国OXOID 公司。

1.1.4 抗菌药物 常用抗菌药物纸片均购自英国OXOID 公司。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 参照美国感染病学会（IDSA）指南［1］，用半定量培养留取导管尖端5 cm，菌落数＞15 CFU／mL或定量培养菌落数＞102CFU／mL，除外其他部位感染所致，并符合以下条件之一者诊断为CRBSI：①导管尖端至少与1份外周血培养出同种病原菌；②分别从2个不同导管腔留取血培养，其中1份至少为另一份菌落计数的3倍；③经导管留取血培养的菌落计数大于外周静脉血培养的3倍；④从导管留取血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间至少提前2 h。

1.2.2 多重耐药（MDR）、广泛耐药（XDR）、全耐药（PDR）定义标准 MDR：细菌对临床使用的3 类或以上不同种类的抗菌药物同时耐药。XDR：细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，只对1～2类抗菌药物敏感，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感；PDR：对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感（包括中介和耐药），革兰阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药［2］。

1.2.3 细菌鉴定及药敏试验结果 严格按照《全国临床检验操作规程》常规方法进行。药敏试验采用纸片扩散法（K-B 法），按美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2014年版制定的标准判断结果。

1.2.4 甲氧西林耐药葡萄球菌检测 采用CLSI 2009年推荐的头孢西丁法检测。

1.2.5 超广谱β内酰胺酶（ESBL）检测 采用CLSI推荐的表型确定试验，即用头孢噻肟-克拉维酸和头孢他啶-克拉维酸两组纸片同时进行检测并用大肠埃希菌ATCC25922 和肺炎克雷伯菌ATCC700603作质控菌。

1.3 统计学处理

实验数据采用WHONET5.6版本进行统计分析。

2 结果

2.1 CRBSI病原菌构成

CRBSI患者154 例共分离病原菌169 株。病原菌以革兰阴性杆菌为主，占52.7%，革兰阳性球菌占41.4%，真菌占5.9%。检出率依次为凝固酶阴性葡萄球菌占21.9%，金葡菌占15.4%，鲍曼不动杆菌占15.3%，肺炎克雷伯菌占13.6%、大肠埃希菌占10.1%，铜绿假单胞菌占8.3%等，见表1。

表1 CRBSI常见病原菌构成比Table 1 Distribution of pathogens causing catheter related bloodstream infections in intensive care unit

2.2 CRBSI革兰阳性球菌对常用抗菌药物耐药率

凝固酶阴性葡萄球菌，金葡菌则多表现为对甲氧西林耐药，且表现为MDR。金葡萄中甲氧西林耐药株（MRSA）检出率为73.1%（19／26），甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出比率为81.1%（30／37）。葡萄球菌属对青霉素、红霉素、克林霉素耐药率相对较高，对磷霉素、利福平、阿米卡星耐药率相对较低，尚未发现耐万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的葡萄球菌，见表2。

表2 CRBSI革兰阳性球菌对常用抗菌药物的敏感率和耐药率Table 2 Susceptibility of the gram positive cocci causing catheter-related bloodstream infections in ICU to commonly used antimicrobial agents （%）

2.3 CABSI革兰阴性杆菌对常用抗菌药物耐药率

鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌多为MDR 和XDR。鲍曼不动杆菌MDR 和XDR 的检出率分别为76.9%（20／26）和23.1%（6／26）；铜绿假单胞菌MDR 和XDR 的检出率分别为57.1%（8／14）和21.4%（3／14）。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌多为ESBL阳性株且为MDR，其检出率分别为47.8%（11／23）、58.8%（10／17）。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对头孢菌素耐药率较高，对含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂耐药率较低；鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物耐药率较高，对米诺环素耐药率较低；铜绿假单胞菌对氨曲南、环丙沙星耐药率较高。对碳青霉烯类抗菌药物耐药率较低，见表3。

表3 CRBSI革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的敏感率和耐药率Table 3 Susceptibility of the gram negative bacteria causing catheter-related bloodstream infections in ICU to commonly used antimicrobial agents （%）

3 讨论

据报道，置中心静脉导管患者CRBSI的发生率为7%～10%，而在ICU 中由此引起的病死率高达35%［3］。因此，了解ICU CRBSI病原菌的分布和耐药情况对指导临床用药，提高治愈率，降低病死率均有重要意义。本次统计资料显示我院2009年1月—2014年12 月CRBSI病原菌以革兰阴性杆菌为主（占52.7%）与文献有一定的差异［4］，主要病原菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌（占21.9%）、金葡菌（占15.4%）、鲍曼不动杆菌（占15.3%）、肺炎克雷伯菌（占13.6%）、大肠埃希菌（占10.1%）、铜绿假单胞菌（8.3%）等。与唐元海等［5］报道较为一致。与李光辉等［6］报道血流感染相比大肠埃希菌检出率较低，但鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌检出率却相对较高。

由于发生CRBSI患者大都有较严重的基础疾病，如肺部肿瘤、脑血管意外、动脉硬化闭塞、慢性阻塞性肺疾病等，这些患者免疫力低下，住院时间长，使用抗菌药物较多，因此，我们在统计中发现CRBSI主要病原菌大多为MDR 株。

近年来，凝固酶阴性葡萄球菌在CRBSI中的地位日益凸显，可能原因有：该类细菌极容易在皮肤或物体表面定植、侵袭性操作（如气管插管、中心静脉置管、导尿等）的应用增多、重症患者的免疫功能低下等，有文献报道凝固酶阴性葡萄球菌与住院患者、医务人员皮肤污染、细菌经表皮及创面通过黏附作用顺导管入血有关［7］，该类细菌也是血培养中最常见的污染菌，应密切关注其引起的感染。本研究CRBSI中MRSA、MRCNS的检出率（73.1%、81.1%）高于李光辉等［6］报道的检出率（42.5%，68.0%）。

革兰阴性杆菌中鲍曼不动杆菌分离率最高，其次为肺炎克雷伯菌，而铜绿假单鲍菌和大肠埃希菌也占相当的比例。在革兰阴性杆菌中，鲍曼不动杆菌耐药性不断增强，普遍呈现高度耐药、MDR 的态势。鲍曼不动杆菌对米诺环素耐药率为34.6%，对头孢哌酮-舒巴坦耐药率为38.4%，对亚胺培南耐药率＞50%，对其他常用抗菌药物耐药率均＞70%。该类细菌生长营养要求不高，对消毒剂耐受性强，可在医院环境中长期存活，随着抗菌药物压力增加且耐药性增加［8］，给临床治疗带来极大的困难。

CRSBI中铜绿假单胞菌同样表现为MDR，统计发现铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药率（42.9%）明显低于头孢吡肟（71.4%），可能是与ICU 医师频繁使用头孢吡肟有关。对亚胺培南和左氧氟沙星耐药率分别为28.5%和42.9%，与李骏等［3］报道一致。

肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌在CRBSI感染中占有一定的比例，其中ESBL 阳性株（47.8%和58.8%）高于徐 叶进等［9］的检出 率（38.9% 和58.3%）。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌MDR 现象严重，对头孢菌素的耐药率均＞70%，对头孢西丁、阿米卡星和含β内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等）耐药率相对较低。在CRBSI感染中尚未发现耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。

从本院CRBSI主要病原菌对各种抗菌药物的耐药率整体来看普遍高于文献中血流感染的报道［6，9］，且MDR 现象较为严重，说明CRBSI在治疗上更为棘手。因此我们应该充分掌握ICU CRBSI病原菌的临床分布及耐药特点，才能及时发现耐药菌株，予以针对控制。避免不合理使用抗菌药物，减少耐药菌株的产生。

医院发生的血流感染与使用中心静脉导管密切相关，静脉导管置管患者发生血流感染的概率远高于未置管患者。医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和CRBSI预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程，重视中心静脉导管细菌培养，凡怀疑由导管引起的局部感染和（或）全身感染，均应及时进行血培养、皮肤局部分泌物和（或）导管尖端细菌培养，并根据本地区流行菌株耐药谱经验性应用有效抗菌药物和医院感染预防控制。医疗机构应当逐步开展CRBSI的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。

［1］Mermel LA，Allon M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intracascular catheter-related infection ：2009 Update by the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2009，49（1）：1-45.

［2］李春辉，吴安华.MDR、XDR、PDR 多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议［J］.中国感染控制杂志，2014，13（1）：62-64

［3］李骏，张久之，万献尧.ICU 内中心静脉导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2013，12（1）：41-44.

［4］蒋方国，胡业刚，阚丽丽.ICU 导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，（16）：3993-3995.

［5］唐元海，田素红，单宏宽.ICU 中心静脉导管相关性感染32例病原学分析及处理对策［J］.河北医药，2011，33（16）：2479-2480.

［6］李光辉，朱德妹，汪复，等.2011年中国CHINE 血培养临床分离菌的分布及耐药性［J］.中国感染与化疗杂志，2013，13（4）：241-247.

［7］陈萍，刘丁，方清永，等.多重耐药致导管相关性血流感染调查分析［J］.中国抗生素杂志，2013，38（4）：285-288.

［8］Karageorgopoulos DE，Falagas ME.Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetbacter baumannii infections［J］.Lancet Infect Dis，2008，8（12）：751-762.

［9］徐叶进，范顺富，郭玉香，等.败血症患者病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（17）：4188-4190.