限定最大超滤率对尿毒症维持性血液透析患者的影响

孙帮杰 （岑河中心卫生院，湖北 沙市434129）

马特安 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院肾内科，湖北 荆州434000）

郭辉 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院检验科，湖北 荆州434000）

透析中低血压和高超滤率与透析患者心血管疾病的发生率及死亡率均密切相关。国外的透析研究（HEMO研究）结果显示血液透析超滤率超过13mL／kg（体重）将明显增加患者的全因死亡率以及心血管疾病死亡率。但是限制最大超滤率对血液透析患者的效应尚不清楚，因此本研究观察荆州市第一人民医院血液净化中心制定最大超滤率前后患者血压等参数的变化以及患者生活行为的改变。

1 对象与方法

1.1 对象

2014年1月至2014年8月间在荆州市第一人民医院血液净化中心行规律性血液透析治疗患者98例，原发病为慢性肾炎41例，糖尿病肾病28例，高血压肾损害23例，狼疮性肾炎3例，高尿酸性肾病2例，多囊肾1例。其中男59例，女39例。年龄18～72岁，平均年龄 （51±13.9）岁。所有患者透析时间均在3个月以上，平均透析 （22.5±9.7）月。

1.2 方法

所有患者均采用动静脉内瘘作为血管通路或长期颈内静脉置管作为血管通路，其中动静脉内瘘患者95例，长期颈内静脉置管3例。所有患者均使用AK95S血液透析机，每周透析2～3次，每次4h，全部应用聚砜膜透析器及碳酸氢盐透析液，血流量200～280mL／min，透析液流量500mL／min。

所有患者在纳入本研究并透析8周后，向患者告知后续8周血液透析限制最大超滤率，不超过13mL／kg体重，若体重增长过多，则需要增加单次血液透析时间或增加透析次数，建议透析期间体重增长较快的患者通过低盐饮食、控制水的摄入来控制体重增长，所有患者均签署知情同意书。

观察所有患者在制定最大超滤率规定之前8周及之后8周血液透析期间下列参数的变化，透析前血压的变化、透析后血压的变化、患者非透析日尿量的变化、透析期间体重的增长情况、透析期间低血压的发生率，以及体重增长较大的1／4上限患者尿量的变化等。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 透析时间、次数变化

在限制最大超滤率之前，45例 （45.9%）患者有超过3次血液透析最大超滤率大于13mL／（kg·h），单次超滤率最高达18.3mL／（kg·h）。制定该规定后，患者平均透析时间延长12min，26例患者增加透析次数47次 （47／1824，2.58%）。

2.2 限制超滤率前后患者血压等参数的变化

通过制定限制最大超滤率，结果发现患者血压得到明显改善，透析期间低血压发生率明显减低 （见表1）。限制最大超滤率后，患者透析前平均收缩压下降15mmHg（P＜0.05），舒张压下降10mmHg（P＜0.05），透析后血压也得到较好的控制，平均收缩压下降与舒张压均下降10mmHg（P＜0.05）。患者不限制最大超滤率，尿量丢失较快，而限制最大超滤率后，尿量丢失速度减慢 （P＜0.05）。通过制定该规定，患者生活习惯也改善，自觉限制水的摄入，体重增长明显减少 （P＜0.05）。透析期间低血压发生率也明显降低 （2.74%vs 0.51%，P＜0.05）。

表1 制定限制超滤率前后患者相关参数的比较

3 讨论

血液透析性低血压是维持性血液透析患者常见的心血管并发症，研究显示其发生率高达20%～30%［1］，与患者心血管疾病的发生率及死亡率均密切相关，是其独立危险因素。透析中低血压的发生与以下因素有关：血容量过度下降，干体重设置过低或透析期间体重增长过多，组织间隙的水分不能及时再充盈到血液；血管张力下降等；透析中心脏收缩与舒张功能异常［2］。其中最常见的原因的超滤率过高。但是血液透析超滤率具体值暂无循证医学证据。国外的透析研究 （HEMO研究［3，4］）结果显示血液透析超滤率超过13mL／kg将明显增加患者的全因死亡率以及心血管疾病死亡率。但是限制最大超滤率对血液透析患者的效应尚不清楚，因此本研究观察我院血液净化中心制定最大超滤率前后患者血压等参数的变化以及患者生活行为的改变。结果发现降低超滤率可以明显改善患者的血压控制，以及减少透析期间的低血压发生。

透析期间频繁低血压增加患者痛苦，而且增加医务人员的工作量，另外与患者残余肾功能丢失明显相关，且残余肾功能是肾脏病患者不良预后的预测因素［5～7］。本研究也发现，限制最大超滤率之前患者低血压发生率高，尿量丢失较快，限制最大超滤率之后，患者低血压发生率降低，尿量丢失也减慢，说明残余肾功能与透析期间低血压的发生密切相关。而预防血液透析相关低血压的发生需要合理评价患者的干体重，降低脱水速率，可以适当延长透析时间，增加每周透析次数来实现。本研究通过以上措施发现可明显减少透析低血压的发生。

维持性血液透析患者的不良生活习惯与患者的不良预后也密切相关，特别是患者不控制透析期间水盐的摄入，会导致透析期间多种并发症的发生［8～10］。如单次血液透析过多脱水不仅导致透析期间低血压的发生，同时个别患者过多脱水也导致高血压的发生，主要原因是脱水过快导致血液中收缩血管的物质分泌增加。本研究发现通过限定最高超滤率对患者进行教育，控制透析间期体重的增长，主要是低盐饮食、控制水的摄入，患者生活习惯得到改善，自觉控制透析期间体重的增长。

综上所述，透析中心制定限制最大透析超滤率可明显减少透析期间低血压发生率，透析前后血压均能得到较好控制。并对患者进行宣教，患者生活习惯发生改变，自觉限制盐与水的摄入，可明显改善透析患者的生活质量，但其长期效应需扩大样本量及多中心研究进一步证实。

［1］ Tessitore N，Santoro A，Panzetta G O，et al.Acetate－free biofiltration reduces intradialytic hypotension：a European multicenter randomized controlled trial［J］.Blood Purif，2012，34 （3／4）：354～363.

［2］ 王海燕 .肾脏病学 ［M］.3版 .北京：人民卫生出版社，2008：2026～2033.

［3］ Liu T，Liang K V，Rosenbaum A，et al.Peripheral vascular disease severity impacts health outcomes and health－related quality of life in maintenance hemodialysis patients in the HEMO Study ［J］ .Nephrol Dial Transplant，2012，27 （7）：2929～2936.

［4］ Chang T I，Friedman G D，Cheung A K，et al.Systolic blood pressure and mortality in prevalent haemodialysis patients in the HEMO study ［J］.J Hum Hypertens，2011，25 （2）：98～105.

［5］ Lai C T，Wu C J，Chen H H，et al.Absolute interdialytic weight gain is more important than percent weight gain forintradialytic hypotension in heavy patients ［J］ .Nephrology（Carlton），2012，17 （3）：230～236.

［6］ Murashima M，Kumar D，Doyle A M，et al.Comparison of intradialytic blood pressure variability between conventional thrice－weekly hemodialysis and short daily hemodialysis.Glickman JD ［J］ .Hemodial Int，2010，14 （3）：270～277.

［7］ Farrington K.Commentary for’effect of frequent hemodialysis on residual kidney function’：Frequent Hemodialysis Network （FHN）Trials［J］.Kidney Int，2013，83 （5）：787～789.

［8］ Burrowes J D，Larive B，Cockram D B，et al.Effects of dietary intake，appetite，and eating habits on dialysis and non－dialysistreatment days in hemodialysis patients：cross－sectional results from the HEMOstudy ［J］.J Ren Nutr，2003，13 （3）：191～198.

［9］ Kardasz M，Ostrowska L.Assessment of dietary habits in haemodialysis patients with differentiated nutritional status ［J］ .Rocz Panstw Zakl Hig，2012，63 （4）：463～468.

［10］ Wyszomierska A，Puka J，Myszkowska－Ryciak J，et al.The period of dialysis and nutritional habits of patients with the end stage renaldisease ［J］.Rocz Panstw Zakl Hig，2009，60 （3）：289～292.