肘关节后侧入路固定尺骨冠突骨折及肘关节恐怖三联征16例观察

杨 斌，宝龙华，陈国慧

·临床总结·

肘关节后侧入路固定尺骨冠突骨折及肘关节恐怖三联征16例观察

杨 斌，宝龙华，陈国慧

武警云南总队保山医院外二科，保山 678000

目的 探讨尺骨冠突骨折、肘关节恐怖三联征使用肘关节后侧入路术中暴露、固定效果及临床疗效。方法 回顾近期单纯尺骨冠突骨折、肘关节恐怖三联征及肱骨远端粉碎性骨折并尺骨冠突骨折患者资料，均使用肘关节后侧入路暴露固定，术中暴露固定情况及临床疗效。结果 以上骨折患者均使用后侧入路，术中各结构暴露清楚，固定牢固，冠突前侧肱肌止点剥离较少。结论 采用后侧入路术中尺骨冠突、桡骨小头均可完整暴露、固定，如向近端扩切口，肱骨远端内外侧髁均可完整暴露，同时固定肱骨远端骨折，修复肘关节内外侧副韧带等。减少前侧入路固定冠突对神经、血管损伤风险，前侧入路位置深、暴露困难及对前侧屈肘肌群止点大量剥离等，从而减少术后异位骨化及肘关节僵硬发生。

尺骨冠突骨折；肘关节恐怖三联征；肘后侧入路

突骨折常伴有肘关节不稳定，需要手术治疗[1]。冠突骨折在肘关节脱位中的发生率为10％～15％。Regan和Morrey将冠突骨折分为3型，Ⅰ型：冠突尖部的骨折（无远期不稳）。Ⅱ型：冠突腰部或腰部靠尖部的骨折，冠突骨折块不足整个冠突高度的50％（会显著影响肱尺关节的稳定）。Ⅲ型：冠突基底的骨折，骨折块超过50％（会引起后方不稳定）。移位的冠突骨折常发生在肘关节后脱位时，经常伴有桡骨头、桡骨颈及肘关节外侧副韧带损伤。而肘关节后脱位伴有冠突、桡骨头骨折称为肘关节恐怖三联征，肘关节多为不稳定，常需要手术复位固定骨折，及修复肘关节韧带，并且开放复位和牢固内固定允许肘关节早期活动，利于肘关节功能恢复。我科近期收治单纯冠突骨折Ⅱ型、Ⅲ型或三联征需要手术患者均使用肘关节后侧入路，顺尺骨嵴内侧剥离暴露、固定冠突，向外侧分离，由肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入，暴露固定桡骨头骨折。结果术中暴露充分，固定牢固，手术时间短，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

近一年来收治的单纯冠突骨折（Ⅱ型、Ⅲ型）及肘关节恐怖三联征共16例患者，其中女性4例，男性12例；年龄在23～58岁，平均40岁。受伤原因：交通事故7例，高坠伤5例，工伤4例。受伤部位：左侧7例，右侧9例，均为闭合性骨折，受伤致手术时间3～10 d。单纯冠突骨折4例，伴肘关节脱位10例，肘关节三联征12例，其中肘关节脱位10例患者中，2例为单纯冠突骨折，其余8例均为肘关节恐怖三联征。上述所有患者需要手术我们均使用肘关节后侧正中入路。其中还有2例肱骨远端粉碎性骨折伴尺骨冠突粉碎性骨折患者。

1.2 手术方法

患者采取臂丛神经麻醉或全身麻醉，仰卧位，患肢抱于胸前，肱骨远端粉碎骨折伴冠突骨折采用健侧卧位。使用气压止血带，麻醉成功后术区常规消毒铺单，单纯冠突骨折顺尺骨嵴偏内侧作切口，止于鹰嘴后方，三联征顺尺骨嵴偏外侧作切口，切口长约7cm，顺尺骨嵴内侧剥离暴露尺骨内侧面及冠突，术中可直视下复位冠突骨折块及肱尺关节面，骨折块复位满意，关节面恢复平整，由后向前打入克氏针临时固定，后由尺骨嵴偏外侧由后向前打入2.7系统或3.5系统拉力螺丝钉固定，若Ⅲ型冠突骨折或累及尺骨干的骨折，常使用两枚拉力螺丝钉，近端拉力螺丝钉尽可能固定在冠突尖部，拉力螺钉固定完毕后尺骨内侧面常规使用一2.7系统“T”型支撑钢板固定。三联征时冠突骨折块常较小或粉碎，无法打入拉力螺丝钉及支撑钢板时，采用缝线固定或钢丝捆绑固定，如碎骨片较小，无法打孔采用缝线捆绑固定，由后向冠突平行打两孔，前侧缝合部分关节囊、副韧带及肱肌止点，非可吸收线通过预留孔穿入向后打结固定。碎骨片可打孔，使用钢丝捆绑固定，方法同缝线固定。顺切口外侧皮瓣筋膜下分离，探查到肘肌及尺侧腕伸肌间隙，由此间隙钝性分离进入，打开关节囊及环状韧带，暴露桡骨小头骨折部分，桡骨小头可重建行切开复位内固定手术（open reduction internal fixation，ORIF），注意钢板必需安放于安全区，其他区域拉力螺钉必需埋头。无法重建需行桡骨小头置换术，三联征不建议行桡骨小头切除术。固定完毕检查肘关节稳定性，如肘关节仍不稳定，需行外侧副韧带修复术，由后侧切口外侧仍可完全修复外侧韧带，大多数外侧副韧带从外侧髁连同部分伸肌起点撕脱。后冲洗切口，放置引流条，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后患肢冰冷敷，常规使用抗生素3～5d，48h内拔出引流条，超前镇痛，24 h后行患肢腕及各手指屈伸功能锻炼。单纯冠突骨折Ⅱ型、Ⅲ型，骨折块无粉碎，3～5d后允许主动肘关节屈伸及前臂旋转活动，三联征未使用铰链外支架者术后常规石膏或支具外固定肘关节3周，但允许前臂、腕及各手指活动，3周后去除外固定，逐渐行肘关节主动功能锻炼。

1.4 疗效评价标准

16例患者均获得随访，时间6～12个月。切口全部愈合，无感染。术后肘关节平均伸屈角度达110°，平均肘关节评分指数（mayo bow performance index，MEPI）90.1分，VAS疼痛评分1.4分，上肢功能评分（disability of arm shoulder and hand，DASH）13.5分。放置内固定均无失效者。

2 结果

所有冠突骨折Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型术中能很好暴露、固定，肱尺关节暴露充分，直视下观察关节面及骨折块复位情况，由后向前打入拉力螺丝钉固定，可直视观察拉力螺丝钉是否打入关节腔，90°打入拉力螺丝钉1～2枚，内侧支撑钢板巩固固定，骨折块固定牢固，术后即可行前臂及肘关节功能锻炼，利于肘关节及前臂的功能恢复。同切口向外分离，由肘肌及尺侧腕伸肌间隙进入，暴露桡骨小头，术中整个桡骨头暴露充分，完全可以行桡骨头ORIF或置换术。三联征时当冠突及桡骨头骨折固定完毕后，肘关节仍不稳定，需修复外侧副韧带，由此切口完全可暴露到肱骨外侧髁，在外侧进行修复。使用肘关节后侧入路同时固定冠突及桡骨小头，术中软组织相对前侧入路剥离少，暴露简单，手术时间短，降低术后感染风险。所有使用后侧入路患者术后未出现神经、血管损伤症状。典型病例手术前后影像学资料见图1、2。

图1 术前X线冠突Ⅲ型骨折Fig.1 Preoperative X-ray

图2 术后X线两枚拉力螺丝钉及内侧2.7系统支撑钢板Fig.2 Postoperative X-rays

3 讨论

3.1 冠突骨折和三联征的治疗原则

Gloskey在2000年提出针对冠突骨折的治疗原则，即高度大于50％的冠突骨折与小于50％者不同。Ⅰ型、Ⅱ型单纯冠突骨折，发生后方半脱位的风险很小，允许早期活动；Ⅲ型骨折，在很小的生理应力下也可能发生后方半脱位，因此支持对Ⅲ型损伤进行内固定。但由于肘关节三联征不仅仅涉及冠突骨折，还存在桡骨头骨折，因此当三联征时对Ⅰ型、Ⅱ型冠突骨折也采取较为积极措施，或通过缝线缝合，或通过螺钉固定，以尽可能重建冠突，恢复肱尺关节前方的骨性稳定性。这样就不会因为晚期桡骨头骨折愈合出现问题，冠突骨折未进行处理，以及软组织愈合不良而导致肘关节发生明显的不稳定[2]。三联征手术治疗原则：①通过固定冠突骨折（Ⅱ型、Ⅲ型）或恢复前关节囊（Ⅰ型）恢复冠突稳定；②通过固定桡骨头骨折或用金属小头置换恢复桡骨头稳定；③通过修复外侧副韧带复合体和相关的所谓次要约束带，例如伸肌总腱的起始部和（或）后外侧关节囊，恢复外侧稳定性；④对残留后侧不稳定的修复内侧副韧带；⑤当常规修复无法建立有效的关节稳定时可以加用肘关节铰链外支架，以便早期活动[3]。

3.2 后侧入路较前侧入路的优点

肘关节前侧入路暴露冠突骨折时：①肘关节前侧有重要神经、血管走行，术中容易损伤神经、血管；②肘关节前侧肌肉丰厚，冠突位置较深，术中暴露困难，切口大，术中分离肌群广泛，增加了异位骨化、关节僵硬的发生；③冠突是肱肌止点，冠突前侧有丰富的肌肉、韧带附着，若前侧入路钢板固定在冠突前侧，术中需剥离大量冠突前侧附着组织，损伤较大。Rodriguez-Martin等[3]推荐肘关节后入路，使用后侧入路切口可以清楚显露肘关节内外侧的所有结构，利于术中探查和修复肘关节的所有受损结构，同时还可以减少术后并发症的发生。

总之，无论是单纯冠突骨折，还是三联征时均使用肘关节后侧入路，各结构相对位置较浅，术中暴露广泛，所有肘关节需修复结构均可完整暴露，操作简单，固定牢固，手术时间短，能减少术后各种并发症，如感染、异位骨化、关节僵硬等。

[1] 王岩.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社，2013.

[2] 王满宜.创伤骨科教程[M].北京.人民卫生出版社，2012.

[3] Rodringuez-Martin J，Pretell-Mazzini J，Andres-Este-ban EM，etal.Outcomesafter terrible triadsof the elbow treated with the current surgical protocols.Areview[J].Int Orthop，2011，35（6）：851-860.

Fixation of u lna coracoid process fracture and terrib le triad of elbow with elbow posteriorm id line approach

YANG Bin，BAO Longhua，CHENGuohui
Departmentofthe 2nd Surgical，Baoshan Hospitalofthe Armed Police Corps in Yunnan，Baoshan 678000，China

Ob jective To study the surgical exposure，fixed effects and clinical effects of ulna coracoid process fracture and terrible triad of elbow with elbow posteriorm idline approach.M ethods Patients recently diagnosed with simple ulna coracoid process fracture，ulna coracoid process fracture，comm inuted distal humeral fracture associated with ulna coracoid process fracture in our hospital all received surgical treatment of exposure and fixation with elbow posteriorm idline approach.The level of exposure and fixation during the therapy and clinical effectswere analyzed and com pared retrospectively.Resu lts A ll patients receiving elbow posterior m idline approach could get maximal anatom ical exposure and firm fixation， with only slightmusculus brachialis exfoliation.Conclusion The ulna coracoid process and radial head can get complete exposure and firm fixation with the elbow posteriorm idline approach in the surgery as well as with the advantages of expanding of incision proximally，exposing themedial and lateral humerus condoles，fixing the distal humeral fracture and restoring themedial and lateral collateral ligaments.Compared with the elbow anterior approach，the elbow posteriorm idline approach also stands out with such advantages as the reduction of neurovascular injury，less exfoliation ofmusculus brachialis and the low risk of heterotopic ossification and stiffness of elbow joint.

Ulna coracoid process fracture；Terrible triad of elbow；Elbow posteriorm idline approach

R683.41

B

2095-378X（2015）03-0179-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.010

杨 斌（1986—），男，住院医师，研究创伤骨科；电子信箱：594389818@qq.com