椎间孔镜与传统开放手术治疗糖尿病患者腰椎间盘突出症的疗效分析

刘晓宁，仝 超，孔德明，肖继龙，银晓永，张 磊，王浩军

椎间孔镜与传统开放手术治疗糖尿病患者腰椎间盘突出症的疗效分析

刘晓宁，仝 超，孔德明，肖继龙，银晓永，张 磊，王浩军

冀中能源峰峰集团总医院骨一科，邯郸 056001

目的 探讨椎间孔镜TESSYS（transforam inalendoscopic spine system）技术与传统后路开窗减压术两种术式治疗糖尿病患者伴发腰椎间盘突出症的疗效。方法 回顾分析糖尿病患者伴发腰椎间盘突出症35例，分别采用椎间孔镜TESSYS技术与传统后路开窗减压术治疗，分析两种手术方式下患者术前、术后1月、6月腿痛视觉疼痛模拟评分法（visualanalogue scale，VAS）以及Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）。结果 椎间孔镜TESSYS技术与后路开窗减压术治疗糖尿病患者腰椎间盘突出症，所有患者术后均感腿痛症状明显缓解。随访两组患者腿痛视觉模拟评分（VAS）术前分别为7.7±1.6、7.9±1.5，术后1月为3.5±0.9、3.3±1.4，术后6个月复查为2.9± 0.7、2.7±1.5，两组间差异无统计学意义。两组患者腿痛Oswestry功能障碍指数（ODI）术前分别为65.3±15.1、71.5±14.6，术后1月为16.8±7.9、17.1±8.5，术后6个月复查为15.8±5.6、15.5±6.3，两组间差异无统计学意义。结论 椎间孔镜TESSYS技术与后路开窗减压术治疗糖尿病患者腰椎间盘突出症都可以达到满意效果，但椎间孔镜技术具有创伤小、恢复快等优点。

椎间孔镜技术；后路开窗减压术；糖尿病；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病之一，如保守治疗无效，手术摘除腰椎间盘是最常见的脊柱外科手术，目前有两大类手术方式，一类是传统的后路开窗减压术，一类是微创椎间孔镜技术。随着生活水平的提高，寿命延长，人口结构的老龄化，糖尿病与腰椎间盘突出症的发病率逐年上升，日益受到人们的重视，而且糖尿病有可能促使腰椎间盘突出。这可以导致患者功能障碍，生活质量下降，丧失工作能力，潜在的心理困扰，并增加卫生保健费用。既往对糖尿病症与腰椎间盘突出症的临床研究很多，但对于糖尿病症伴发腰椎间盘突出症治疗的相关研究鲜有报道。

本研究选择自2009年07月至2014年10月在我院进行治疗的35例糖尿病伴腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，依据选择手术方式的不同分为传统后路开窗减压手术组和椎间孔镜TESSYS技术手术组，对比两种手术方式下患者术前、术后视觉疼痛模拟评分法（VAS）以及Oswestry功能障碍指数（ODI），探讨两种手术方式的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据手术方式不同分为传统后路开窗减压组和椎间孔镜TESSYS技术手术组，传统后路椎板减压髓核摘除组22例，平均年龄（53.6±6.5）岁，病史（8.7± 1.6）年，L3/4节段9例，L4/5节段13例；椎间孔镜组13例，平均年龄（51.2±7.4）岁，病史（7.9±1.8）年，L3/4节段5例，L4/5节段8例，见表1。所有患者均有糖尿病病史，均排除糖尿病末梢神经炎等疾病。

1.2 临床症状

患者均有不同程度的腰腿痛、间歇性跛行等症状。所有患者均行规范保守治疗无效。

1.3 影像学检查

所有病例均进行CT及MRI检查，均可见髓核突出，压迫脊髓或神经根。

1.4 手术方法

传统后路开窗减压手术组在全身麻醉下，患者取俯卧位，采用腰背部正中切口。在患处行椎板开窗，咬除部分上、下位椎体部分椎板，切除肥厚增生的黄韧带，暴露神经根、硬膜囊，神经剥离子分离神经，暴露并摘除椎间盘髓核，探查并扩大神经根管，减压后可见硬膜囊搏动恢复，神经根左右移动无压迫，冲洗伤口，切口内置负压引流管1根，逐层缝合关闭伤口。所有患者术后进行抗糖尿病治疗及抗凝治疗，1个周后下地时均戴腰围进行保护。术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。

椎间孔镜TESSYS技术手术组患者俯卧位或侧卧位，在“C”型臂引导下标定穿刺点。利多卡因进行局部侵润麻醉，在“C”型臂透视下，用穿刺针沿标定线方向穿刺至下位椎的上关节突前下缘，行椎间盘造影。安放工作套管，沿导丝插入扩张导棒并逐级扩大手术通道。用锯齿状绞刀绞除上关节突外侧缘部分骨质。在“C”型臂透视下将导棒经椎间孔击入椎管内。经工作通道置入椎间孔镜，在椎间孔镜监视下切除和取出突出、脱出或游离的椎间盘组织，探查和松解神经根，双极射频辅助下行椎间盘消融减压和纤维环撕裂口的皱缩与成形术。术毕经工作套管注射7.5mg利美达松+1％的利多卡因2ml，拔出工作通道。询问患者下肢疼痛缓解程度，检查患肢直腿抬高试验是否改善。术后嘱患者卧床4～6h后带腰围下床活动。所有患者术后进行抗糖尿病治疗，术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼，见表2。

1.5 手术效果评估

对比两种手术方式下患者术前、术后一般情况以及1月、6月腿痛视觉疼痛模拟评分法（VAS）以及Oswestry功能障碍指数结果，分析两种手术方式的疗效。

1.6 统计学分析

应用SPSS11.0软件包进行统计分析，VAS及ODI术前和术后评分用±s表示，比较采用两样本配对t检验。

2 结果

术前各组患者一般资料无统计学差异，所有患者获得随访，时间为术后1月、术后6个月，参照视觉疼痛模拟评分法（VAS）以及Oswestry功能障碍指数（ODI）评定疗效发现两种手术方案均可达到满意效果，数据无统计差异（P＞0.05），但是TESSYS具有创伤小、恢复快等优点，见表3、4。

表2 两组患者手术相关情况比较Tab.2 A com parison of the condition during operationbetween the two groups

表2 两组患者手术相关情况比较Tab.2 A com parison of the condition during operationbetween the two groups

项目切口长度（cm）手术时间（m in）术中出血量（m l）住院天数（d）传统后路开窗减压组6.1±1.5 55.8±19.2 298.3±30.2 13.5±1.5椎间孔镜TESSYS技术组1.3±0.3 70.3±31.4 68.5±13.6 5.1±2.8

表3 两组患者腿痛VAS评分Tab.3 Leg pain VAS com parison between the two groups

表3 两组患者腿痛VAS评分Tab.3 Leg pain VAS com parison between the two groups

项目术前术后1个月术后6个月传统后路开窗减压组7.7±1.6 3.5±0.9 2.9±0.7椎间孔镜TESSYS技术组7.9±1.5 3.3±1.4 2.7±1.5

表4 两组患者腿痛ODI评分Tab.4 Leg pain ODIscore com parisonbetween the two grups(±s)

表4 两组患者腿痛ODI评分Tab.4 Leg pain ODIscore com parisonbetween the two grups(±s)

项目术前术后1个月术后6个月传统后路开窗减压组16.8±7.9 16.8±7.9 15.8±5.6椎间孔镜TESSYS技术组17.1±8.5 17.1±8.5 15.5±6.3

3 讨论

椎间盘细胞外基质包括水、蛋白多糖和胶原，这些生化成分的稳定与平衡是椎间盘保持正常生理功能的重要基础。水分子在椎间盘中起到缓冲器的作用，因此椎间盘具有良好的灵活性和可扩展性。胶原纤维主要构成在椎间盘的大多数结缔组织；蛋白多糖的整合形成一个稳定的结构，使间盘具有黏合作用、润滑和缓冲作用，调节离子分布和细胞信号。以往的研究表明，降低椎间盘退变的水分含量是一个早期表现，Ⅰ型、Ⅱ型胶原紊乱，分布不均匀，并减少蛋白多糖含量，这都是椎间盘退变的主要原因[1]。

糖尿病症和腰椎间盘突出症在老年人群中是最为常见的两种疾病。但是二者的关系仍不明确，糖尿病不仅会引起碳水化合物和蛋白质等代谢紊乱，容易发生外周血管疾病，包括椎间盘营养和代谢过程。因此，有些学者认为糖尿病可能是腰椎间盘突出的风险因素，糖尿病可以通过营养代谢影响椎间盘退变的过程。终板硬化，增加氧化应激和AGE/RAGE介导的相互作用可以解释在T2D的椎间盘退变的发病率高的重要因素[2]。有研究认为在手术治疗腰椎间盘突出症的中老年患者中，相比同龄行其他择期手术的患者合并2型糖尿病的比例增高，2型糖尿病可能增加腰椎间盘突出症的患病风险[3]，这在文献中有报道，但相关的糖尿病和椎间盘和终板退变并没有深入的研究。

糖尿病症伴椎间盘突出患者多伴有其他系统的并发症，再加上各种器官系统功能的老化。手术耐受能力低下。要根据患者的全身情况及椎间盘突出的程度及类型选择手术方案。传统的后路开窗减压手术是其较为经典的手术方式，尽管其效果良好但仍存在手术创伤较大等。对于患者全身情况差，难以耐受大的手术创伤者，可采取椎间孔镜椎间盘切除术，但微创手术有严格的适应证[4]。

经皮椎间孔镜辅助下腰椎间盘切除术（TESSYS）是近年来微创技术在脊柱领域的应用，在局麻下C臂透视引导下后路经皮穿刺定位，将手术工作通道通过椎间孔入路置人椎间盘内或椎管内，在内镜直视下取出突出椎间盘。该术式不损伤腰椎后方肌肉，也不破坏腰椎重要的骨关节韧带结构，因此不会造成明显的腰骶部疼痛，对腰椎稳定性也无明显影响。而且，术中无须分离和牵拉神经根与硬脊膜囊，因此对椎管内神经组织无明显影响，不会导致椎管内明显的出血和粘连。具有手术创伤小、术后卧床时间短、手术费用较低和恢复较快等优点[4]。

通过以上研究，我们认为对于糖尿病患者腰椎间盘突出症后路开窗减压手术和经皮椎间孔镜TESSYS技术手术后同时辅助抗糖尿病治疗，可以有效地缓解患者的症状，相比较而言椎间孔镜TESSYS技术手术术后手术创伤小、卧床时间短。对于伴糖尿病症的腰椎退行性病变患者，传统的后路开窗减压手术一般术后7d在腰围的保护下进行下床活动，而椎间孔镜椎间盘切除术术后当天即可活动，可以有效预防老年人长期卧床相关并发症，腰腿痛症状缓解快，临床功能改善良好。

[1] Urban JP，Sm ith S，Fairbank JC.Nutrition of the intervertebral disc[J].Spine（Phila Pa 1976），2004，29（23）：2700-2709.

[2] Fields AJ，Berg-Johansen B，Metz LN，et al.A lterations in intervertebral disc composition，matrix homeostasis and biomechanical behavior in the UCD-T2DM ratmodel of type 2 diabetes[J].JOrthop Res，2015，33（5）：738-746.

[3] 孙浩林，李淳德，王诗军.2型糖尿病对腰椎间盘突出症影响的回顾性分析[J].北京大学学报：医学版，2011，43（5）：696-698.

[4] 周跃，李长青，王建.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志，2010，30（3）：225-230.

Com parison of transforam inalendoscopic spine system and open lumbar discectom y for treatmentof patients with diabetes lum bar disc protrusion

LIU Xiaoning，TOHG Chao，KONG Deming，XIAO Jilong，YIN Xiaoyong，
ZHANG Lei，WANG Haojun
DepartmentofOrthopaedics，Jizhong Energy Fengfeng Group GeneralHospital，Handan 056001，China

Objective To evaluated the effect of transforam inal endoscopic spine system（TESSYS）and open lumbar discectomy for treatment of patents with diabetes lumbar disc protrusion.M ethods 35 diabetes patient with lumbar disc protrusion were studied.TESSYS and open lumbar discectomy for treatment of diabetes patient lumbar disc protrusion.Before theoperation and after theoperation，VAS，ODIfor the leg painwereanalyed.Results A fterdiscectomy，35 patients leg painswere relieved significantly.Two groups of patients with leg pain visualanalogue scale（VAS）before operation were 7.7±1.6，7.9±1.5.Onemonth after the operation 3.5±0.9，3.3±1.4 were recorded，6 months after the treatmentwas 2.9±0.7，2.7±1.5.There w as no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Two groups of patients with leg pain and Oswestry disability index（ODI）before operationwere 65.3±15.1，71.5±14.6.Onemonth later，the datawere16.8±7.9，17.1±8.5，6months laterwere15.8±5.6，15.5±6.3.Therewasno significantdifference between the two groups（P＞0.05）.Conclusion TESSYSand open lumbardiscectomy in the treatmentof diabetespatients with lumbar disc protrusion can achievesatisfactory results.TESSYShassomeadvantagessuch as less trauma，easy recovery.

Transforam inalendoscopic spinesystem；Open lumbardiscectomy；Diabetes；Lumbardisc protrusion

R687

A

2095-378X（2015）03-0169-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.007

刘晓宁（1983—），男，硕士研究生，主要从事创伤骨科、脊柱退行性疾病研究；电子信箱：xiaoningliu668@163.com