小儿伸直型肱骨髁上骨折两种不同固定方式的临床研究

胡国红

小儿伸直型肱骨髁上骨折两种不同固定方式的临床研究

胡国红

兰考县人民医院骨二科，兰考 475300

目的 探讨不同固定方式治疗小儿伸直性肱骨髁上骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2013年2月至2014年2月在我院进行治疗的48例小儿伸直型肱骨髁骨折患者的临床资料，根据固定方式将48例患者分成两组，克氏针组与夹板组，每组24例，克氏针组采取闭合复位后经皮克氏针固定，夹板组采取手法复位后杉树皮小夹板外固定，比较两组患者手术后骨折移位情况，12个月后肢体功能活动情况及术后并发症发生率。结果 克氏针组无移位的发生率明显大于夹板组，差异有统计学意义（P＜0.01）。而夹板组的轻度移位，McIntyreⅢa，McIntyreⅢb的发生率明显高于克氏针组，差异有统计学意义（P＜0.01）。克氏针组的优良例数明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。克氏针组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 克氏针固定术治疗小儿伸直型肱骨髁骨折具有术后移位少，功能恢复好，并发症发生率低等特点，故在小儿伸直型骨髁骨折治疗过程中应优先选择。

肱骨髁骨折；克氏针；夹板；儿童

伸直型肱骨髁骨折是小儿最常见的骨折类型，根据临床显示，此骨折类型好发与10岁以下儿童[1]。由于此骨折类型多由高处跌落时产生的过伸或屈曲暴力所引起，故比较薄弱的鹰嘴窝会导致骨折，骨折远端会向前移位，早期处理不当会出现肘内翻，关节僵硬，前臂缺血性挛缩等并发症。因此，对于此病治疗也应高度重视。临床上治疗此病的方法众多，其中手法复位后夹板固定与克氏针内固定是目前比较常见的。但近年来，有学者提出，手法复位后夹板固定容易出现移位，需反复整复，术后恢复慢，影响关节功能恢复，而克氏针固定治疗肱骨髁骨折术后恢复快，关节功能恢复好[2]，但对此的研究却相对较少，故为探讨不同固定方式治疗小儿伸直型肱骨髁上骨折的临床疗效，本研究对2013年2月至2014年2月在我院进行治疗的48例小儿伸直型肱骨髁骨折患者的临床资料进行了回顾性分析，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究资料为2013年2月至2014年2月在我院进行治疗的48例小儿伸直型肱骨髁骨折患者，所有患者都经X线检查确诊为伸直型肱骨骨折。根据固定方式将48例患者分成两组，克氏针组与夹板组，每组24例。克氏针组24例患者中男15例，女9例，年龄6～14岁，平均年龄（7.4±2.5）岁。骨折分型：GartlandⅠ型7例，GartlandⅡ型11例，GartlandⅢ型6例。夹板组24例患者中男14例，女10例，年龄7～13岁，平均年龄（7.3±2.4）岁。骨折分型：GartlandⅠ型8例，GartlandⅡ型12例，GartlandⅢ型4例。两组患者一般资料比较无明显差异，无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

夹板组采取手法复位后夹板固定，具体方法如下：患儿取仰卧位，行臂丛麻醉，助手将上臂及前臂远端握住，屈曲患肘30°～50°，纠正重叠与旋转移位，同时在助手协助下纠正侧方移位。复位后首先进行伸直位外固定，即根据患儿骨折尺偏或桡偏，先用绷带包绕，然后在肘关节内外侧放置压垫，放置后用4块小夹板外固定，夹板上端与三角肌的中部对齐，前方、内侧、后侧的夹板的下端与下1/3前臂对齐，后侧的夹板与腕横纹对齐，固定后，外展患儿的肩关节，触摸桡动脉，如不能触及搏动，将绷带松解直到触及动脉搏动，伸直位最长固定2周，最短固定1周，具体根据患儿移位恢复情况。伸直位固定1～2周后，将肘关节缓缓的屈曲到90°～110°，对于屈曲的度数，国内外的报道略有不同。一般从90°～130°不等，笔者认为90°～110°比较合适，因为屈曲的度数过低，会导致外侧即后侧移位矫正不全，而度数过大，大于120°，对医师的复位手法及技巧较高，一旦操作不当，很容易矫枉过正。在曲肘牵引维持固定下，在肱骨中下段的前后内侧放置压垫及夹板，夹板的长度要达到三角肌的中部水平，下部要尽量超过肘关节，固定后捆好布带，松紧要适当。患者骨折稳定后，未出现尺偏或桡偏，可先将压垫去除，然后用三角巾悬吊患侧肢体，固定过程中要注意观察患侧肢体的肤色，肤温，根据患者的具体情况调整夹板的松紧度及位置。屈曲位固定时间根据患者的恢复情况决定，骨折恢复情况根据X线透视决定。恢复快的患者一般1周，恢复慢的一般3周，因此固定时间一般1～3周，平均2周左右。国内文献报道一般为2周左右。固定3周左右克氏针组采取闭合复位后克氏针固定，具体方法如下，臂丛麻醉或全身麻醉后，患者取仰卧位，外展肩关节45°，前臂旋前半伸肘45°，左右牵引，然后在X线行闭合复位，闭合复位满意后助手协助保持屈肘位，90°外展肩关节，术者消毒肘部皮肤，经皮穿入直径为2.0～2.5mm的克氏针，并将其准确的扎入肱骨内髁骨皮质上，初步固定满意后，同样方法打入桡侧克氏针，透视满意后，折弯剪短针尾留与皮外，纱布包扎后，肘关节屈曲90°～110°，然后用石膏后托固定，3～4周将针拔除进行肘关节锻炼。闭合克氏针在操作过程中术者应注意肱骨内上髁的准确位置，并在固定之前确定尺神经是否有移动，如有前移，进针时要注意避让神经，避免神经损伤。对于不能掌握神经情况的患者，可做1～2 cm的微创切口，将进针点保留，钝性分离并将尺神经暴露，然后在内上髁打入克氏针。

1.3 观察指标

术后移位情况，①无移位，骨折远端后倾小于5度；②轻度移位，骨折远端移位0～2mm，后倾15°～20°；③严重移位，McIntyreⅢa断端无接触，重叠在20mm内，或旋转移位大于15mm，断端有接触，但有不同程度倾斜；McIntyreⅢb断端距离很大，或重叠大于20mm，或旋转移位大于15mm，断端无接触，但有不同程度倾斜。

术后12个月患者进行肢体功能活动情况，优：肘内翻5°以内，肘关节伸屈受限10°以内；良：肘内翻6°～10°，肘关节伸屈受限10°～20°。可：肘内翻10°～15°，肘关节伸屈受限20°～30°；差：肘内翻15°以上，肘关节伸屈受限30°。术后移位情况及肢体功能活动情况评价标准根据庄志强等[3]评定标准。

并发症发生率，①感染；②缺血性肌挛缩；③肘内翻；④神经损伤。

1.4 统计学分析

应用统计学软件SPSS13.0进行统计学分析，计数资料应用χ2检验，以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 移位情况比较

两组患者术后移位情况比较见表1，克氏针组患者无移位的发生率明显大于夹板组，差异有统计学意义（P＜0.01）。而夹板组的轻度移位，McIntyre Ⅲa，McIntyreⅢb发生率明显高于克氏针组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 功能活动情况

两组患者术后3个月关节功能活动情况比较见表2，克氏针组的优良例数明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 术后并发症发生率

两组患者术后并发症发生率比较见表3，克氏针组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

本次研究结果显示，克氏针固定术术后移位情况，及术后3个月关节活动功能都明显优与夹板组，且术后并发症发生率明显低于对照组，这与国内学者邓文毅[4]研究结果相符合。总结其原因可能为常规手法复位过程对医师的技术水平要求较高，一旦操作不好，容易导致手法复位不良，影响患儿肢体功能的恢复。同时在应用夹板及扎带固定过程中，扎带对夹板约束力主要依靠扎带，扎带大小决定夹板的稳定性及患肢功能的恢复。但扎带的张力一般很难控制，夹板压力增高超过皮肤及软组织的承受能力，从而造成缺血性肌挛缩，皮肤压疮等。夹板压力降低，约束力不足，导致骨折再移位。而克氏针固定是在X线进行闭合复位固定，复位满意后才进行固定，固定是经皮穿针固定，相对夹板固定更加牢靠，减少术后并发症的发生率。尽管如此，也有学者提出，手法复位夹板固定治疗小儿伸直型肱骨髁骨折相对与闭合复位克氏针固定，操作更简单，创伤也较小[5]。笔者并不否认这一观点，但笔者认为，闭合复位克氏针固定虽然相对手法复位夹板固定，操作相对复杂。但其固定及复位都科学，减少了人为的因素对手术的影响。虽然其创伤相对较大，但固定更靠，更有利于早期功能锻炼，因此术后恢复的也相对较快。国外相关报道也证明了这一点[6]。

本次研究中，克氏针组有5例患者出现感染，夹板组有6例患者出现感染，与相关报道一致[6]。克氏针治疗肱骨髁骨折困扰医师较大问题为术后克氏针尾的处理，处理不当，容易导致感染。本次研究中，我们在克氏针固定后，将针尾折弯后留在皮肤外，并用无菌纱布包裹。同时定期消毒，更换无菌纱布。尽管如此，也有部分患者出现了感染。对于出现感染的患者，我门加强了消毒及纱布更换的次数后好转。因此，这提示我们在克氏针固定时，要尽量加强无菌操作，减少感染的发生率。而夹板组患者出现的6例感染，笔者分析与长期夹板固定，导致皮肤受压，血运较差，因此出现感染。故在夹板固定中应注意观察夹板的松紧情况，如患者出现感染，血运不畅时，应调整夹板松紧及位置，严重者可先将夹板撤掉。但撤掉夹板有可能会影响患者骨折的恢复，因此这一难题有待进一步的研究。

表1 两组患者术后移位情况度比较(n) Tab.1 Com parison between two groupsof patients in postoperative disp lacem ent degrees(n)

表2 两组患者术后3个月功能活动情况比较(n) Tab.2 3 Functionalactivity com parison between two groups3m onths postoperatively(n)

表3 两组患者术后并发症发生率比较(n) Tab.3 Postoperative com p lication rates com pared between two groupsof patients(n)

肘内翻小儿伸直型肱骨髁骨折固定后后最常出现的并发症[7]。根据资料显示肱骨髁骨折晚期肘内翻的并发症发生率高达30％～50％[8]。国内外研究显示，肘内翻的的发生原因为骨折部尺侧的骨皮受到挤压，从而导致骨出现嵌插或者塌陷，固定过程中即使恢复到解剖位置，肘内翻的发生也很难避免。同时因为肱骨下段呈扁平状，一旦发生骨折，上肢的肌肉及重量会牵拉骨，从而增加肘内翻的发生率[9]。截止到目前，临床上上对于肘内翻的预防方法尚没有统一的说法。本次研究中，夹板固定组有4例患者出现肘内翻，略低与国内研究结果[10]。笔者认为夹板固定预防肘内翻的原则为，在复位骨折时进行避免损伤骨折，同时保证解剖到位，彻底将内旋，尺偏等纠正，对于实在不能达到解剖对位的患者，也要保持“宁桡勿尺”。在夹板固定的时候也要保证肩关节及前臂保持在中立位[11]。本次研究中，克氏针固定组也有1例患者在治疗后出现肘内翻。笔者对此例患者进行了分析研究发现，患者为高处坠落伤，创伤较大，软组织的损伤也较重，手术后患者出现组织粘连，从而造成了瘢痕挛缩后出现了肘内翻开。故笔者认为，在克氏针固定儿伸直型肱骨髁骨折时，医师要对患者的创伤程度进行评估，如创伤过大，可适当延长牵引的时间，从而克服损伤对骨折端的作用力，保证骨折稳定的状态下进行愈合，减少骨折愈合率的发生率。

综述所述：克氏针固定术治疗小儿伸直型肱骨髁骨折具有术后移位少，功能恢复好，并发症发生率低等特点，故小儿伸直型骨髁骨折治疗过程中应优先选择。当然，本次研究也存在研究病例较少，分组随机性差，随访时间短的缺点，研究结果仍然期待进一步的临床研究。

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Clinicalstudy of two kinds fixation in treating pediatric extension-type supracondylar fracture of humerus

HU Guohong
DepartmentofSecond Orthopaedics，People's HospitalofLankao County，Lankao 475300，China

Objective To investigate the clinical effectof different fixationmethod in treating pediatric extensiontype supracondylar fracture of humerus.M ethods 48 cases of pediatric extension-type supracondylar fracture of humerus in our hospital from February 2013 to February 2014 were selected and they were divided into K-w ire group and splint group，24 cases in each group.K-w ire group was given closed reduction and percutaneous K-w ires fixation，splint group was given maneuver reposition and external fixation of small splints.Compared the fracture displacement situation，motor function of limbs after 3 months，postoperativemorbidity rate of the two groups.Results Occurrence rate of fracture displacement of K-w ire group was obviously larger than splint group（P＜0.01），the difference was statistically significant.M ild displacement，M cIntyreⅢa and M cIntyreⅢb occurrence rate of splintgroup was obviously higher than K-w ire group（P＜0.01），the difference was statistically significant.Excellent cases of K-w ire group was obviously higher than control group（P＜0.01），the difference was statistically significant.Adverse reaction rate of K-w ire group was obviously lower than controlgroup（P＜0.01），the differencewas statistically significant.Conclusion K-w ire fixation in treating pediatric extension-type supracondylar fracture of humerus has m ild displacement，quicker function recovery，lower complication incidence rate and should be chosen preferentially.

Fracture of humerus；K-w ire；Splint；Child

R683.4

A

2095-378X（2015）03-0172-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.008

胡国红（1973—），副主任医师，从事骨科工作；电子信箱：zdlhka@163.com