早期大肠癌内镜治疗进展

孙洪鑫（综述），许树长（审校）

早期大肠癌内镜治疗进展

孙洪鑫（综述），许树长（审校）

同济大学附属同济医院，上海 200065

早期大肠癌癌是指癌细胞局限于黏膜层或黏膜下层并无淋巴结转移。近年来随着内镜新技术的不断开展及内镜医师操作水平的提高，使越来越多的早期大肠癌被发现并治疗。与传统外科根治术相比较，早期大肠癌的内镜治疗具有疗效相同，并有创伤小、并发症少、术后恢复快以及生活质量高等优点。

大肠癌；内镜；治疗

大肠癌是最常见的危害人们健康的恶性肿瘤之一。最新统计表明，我国大肠癌发病率为29.44/10万，死亡率为14.23/10万，分别位居恶性肿瘤第3位和第5位，且呈逐年上升趋势[1]。上海市大肠癌的发病率和病死率居恶性肿瘤排名的第3～4位[2]。改善大肠癌患者预后，关键在于早诊断、早治疗。早期大肠癌是指癌细胞尚局限于黏膜层及黏膜下层，无论有无淋巴结转移，其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌[3]。早期大肠癌手术治疗后5年生存率可达90％。但传统的外科手术治疗具有创伤大、费用高，患者术后恢复慢及生存质量不高的缺点。随着消化内镜技术的发展，实现了早期大肠肿瘤的微创治疗。早期大肠癌的内镜治疗包括：内镜下病变组织切除如息肉圈套切除术、电热钳除术、内镜黏膜切除术、内镜分块黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等，其中内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection， EMR）与内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是常用的内镜下治疗早期大肠癌技术，本文主要对EMR及ESD治疗早期大肠肿瘤的现状及进展进行综述。

EMR最初主要是对常规活检难以确诊的病变进行大块组织活检的方法，后来逐渐发展并运用于消化道早期肿瘤的治疗。EMR技术方法分为3种。①标准法EMR技术：先于病变边缘作黏膜下注射，使病变完全隆起并与黏膜下分离，然后用带钩圈套器一次完整套取病变并切除。②套扎器法EMR技术：内镜前端安装好套扎器，黏膜下注射使病变充分抬起后，将病变部位吸进套扎器内，将病变的基底部收紧勒住，然后用圈套器将病变套取并切除。③透明帽辅助法EMR技术：先将透明帽置于内镜前端，于病变一侧对准病变黏膜进行吸引，分次使部分黏膜吸入透明帽内然后进行圈套电切，最后完整将病变切除，透明帽吸引时容易将病变基底的固有肌层同时吸进透明帽，进而切除固有肌层，可引发穿孔，因此主要适用于直肠中下段的平坦型病变[4]。

ESD为Yamamoto等[5]将黏膜下注射技术与头端绝缘电刀（insulation-tipped knife，IT刀）黏膜下剥离技术相结合，形成ESD技术。2006年，我国学者周平红[6]首先应用ESD技术切除胃肠道间质瘤，并取得了良好的效果。经典ESD步骤通常分为标记、黏膜下注射抬举、切开病灶外侧缘黏膜、剥离病灶和创面处理等五步。对于＞20mm的平坦病变，使用传统EMR术往往难以完成整块病变切除，容易发生病变残留，增加复发的风险，而且而分片切除的标本病理评估困难，因此直径＞20mm的病变多采用ESD切除。

1 早期大肠癌内镜下治疗的适应证

与采用外科手术相比较，由于内镜下治疗无法进行淋巴结清扫术，因此要确定一个病变是否适合进行内镜下治疗，最关键是要确定是否存在淋巴结转移。早期大肠癌中，局限于黏膜层的黏膜内癌，由于黏膜层内无淋巴管，故不会出现淋巴结转移，理论上内镜下完整切除黏膜内癌可达到根治的效果[7]。对于局限于黏膜下层但未侵入固有肌层的黏膜下癌，由于黏膜下层脉管丰富，故有淋巴结或血行转移可能，淋巴结转移率随着肿瘤浸润深度加深而增高。若将黏膜下层由浅至深分为3等分，依次为sm1、sm2、sm3。sm1的病变的淋巴管转移很少见，被认为具有极小的淋巴结和远处转移的风险[8]，也是内镜下治疗的相对适应证。而对于sm2、sm3癌，目前认为由于存在淋巴转移可能，最好在内镜治疗后追加外科手术[9]。

在实施手术切除前，先行进行黏膜下注射，若注射后出现提起征即病变及周边黏膜明显隆起，说明病变未侵犯深层组织，内镜下可完全切除病变，若肿瘤浸润至黏膜下层深层或固有肌层，则黏膜下注射时病变不隆起，而周边黏膜明显隆起，说明病变已侵犯深层组织，此时必须外科手术切除[10]。

有共识推荐EMR适用于5～20mm的平坦型病变[3]。由于大肠壁较胃壁柔软菲薄，操作中容易穿孔，是否将ESD作为早期大肠癌的首选治疗方法尚存争议。目前比较公认的日本大肠ESD适应证为：（1）EMR整片切除困难的病变，并具备以下特征之一：①非颗粒型侧向发育型肿瘤，特别是假凹陷型；②腺管开口为Ⅵ型；③黏膜下浸润癌；④大的凹陷性病变；⑤疑为早期肿瘤且较大的隆起性病变。（2）伴有纤维化的黏膜病变。（3）在溃疡性结肠炎等慢性炎性反应的基础上散发的局部肿瘤性病变。（4）内镜下切除后局部残留的早期癌[11-13]。

2 早期大肠癌内镜下治疗的禁忌证

关于EMR及ESD禁忌证文献报道不一，我国学者杨帆等[1]进行了较为详尽的总结，并进行分类分情况区别对待。

大肠EMR及ESD禁忌证：①病变已发生黏膜下深度浸润、侵犯固有肌层、淋巴结转移甚至远处转移；②美国麻醉医师协会分级Ⅲ级及以上经评估无法耐受内镜手术；③因肠梗阻等情况无法行肠道准备；④有其他肠镜检查禁忌证。

术前需权衡利弊，慎行内镜治疗的情况：①肠腔环周病变，操作难度大且有术后狭窄风险；②家族性大肠息肉病，遗传性非息肉病性大肠癌；③同时伴发大肠另一部位进展期癌，预计外科手术可一次性切除；④伴其他器官恶性肿瘤，预期寿命较短。

择期行内镜治疗的情况：①伴血液病、凝血功能障碍及服用抗凝药物的患者，术前凝血功能尚未纠正；②肠道炎症急性活动期；③衰弱、高热、严重腹痛、低血压者；④肠道准备不佳情况、患者不能配合。

3 临床治疗效果与并发症

Yoshida等[14]报道＜20mm病变EMR整块切除率较高，可达90％。而对于＞20mm的病变，整块切除率明显降低。Tanaka等[15]对2 719例病例进行统计显示，ESD的整块切除率为82.8％，完全切除率为75.7％。

大肠EMR和ESD主要并发症为出血、穿孔。有学者研究表明，EMR术中出血率为1.8％～18％，术后出血率为0.2％～7.2％，穿孔发生率小于1.5％[16，17]。大肠ESD并发症发生率相对较高，不同学者之间研究结果亦不相同。有学者报道ESD术中出血率0～15.6％，术后出血率为1.4％～12.5％，穿孔率2.9％～14.5％[18-19]。矫太伟等[20]报道ESD术中出血率6.5％，穿孔率为4.3％，术后迟发出血率4.3％。Tanaka等[15]报道ESD治疗结直肠疾病的术后出血率为1.5％，穿孔率为4.7％。

对于术中出现少量渗血，可用含去甲肾上腺素的冰生理盐水对创面进行冲洗。对于活动性血管出血，在明确出血点后，应用电凝、氩气以及热活检钳处理。如果效果不佳，必要时可采用止血夹夹闭止血，但应用止血夹往往影响后续的黏膜剥离的操作。术中一旦出现穿孔，可应用止血夹夹闭穿孔，术后予禁食、卧床休息及抗生素治疗，多可避免急诊外科手术。

4 内镜治疗的预后与复发

早期大肠癌内镜下切除的长期预后一直存有争议。日本进行了一项大规模多中心研究，对行内镜切除和外科手术后的黏膜下浸润大肠癌患者进行长期随访，中位随访时间超过5年，完全符合以下标准定义为低危：①垂直切缘阴性；②中或高分化腺癌；③无淋巴血管侵犯；④浸润深度＜1 000μm，有任一条不符合则定义为高危，通过比较5年无复发生存率和复发率，发现对于低危黏膜下浸润大肠癌患者，仅内镜下切除与追加外科手术远期预后效果相当，而高危组特别是高危直肠癌患者推荐追加手术[21]。

我国有学者研究报道大肠EMR复发率为1.2％～3.2％，ESD的局部复发率为0～4.9％[18-19，22]。

5 术后随访

为能及时发现局部复发，大肠癌EMR和ESD术后需进行随访，对于随访时间，我国早期大肠癌内镜诊治共识意见建议[3]：术后3、6、12月应定期进行全结肠镜随访，对于无残留或复发者，以后每年1次连续随访。有残留或复发者，视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3月随访1次，病变完全清除后每年1次连续随访。

6 展望

内镜下治疗早期大肠癌具有痛苦小、创伤小、住院天数少、术后恢复快等优点，在临床中应用逐渐增多，但在选择内镜治疗前应全面评估操作的可行性和安全性，严格把握适应证。同时，如何增加操作安全性，降低术中、术后的并发症，如何降低内镜治疗后复发率以及如何及早发现复发仍是需要进一步研究的问题，而其长期临床疗效仍需进一步观察研究。

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Recent advancesof endoscopic therapy for colorectal cancer

Early colorectal cancermeans that the cancer cells confined to themucosa or submucosa without lymph nodemetastasis.In recentyears， with the improvement of endoscopic technology，more andmore early colorectal cancer can be diagnosed and treated atearly stage.Compared with traditional surgical resection，endoscopic treatment of early colorectal cancerhas the same effect，and ithas fewer complications，quicker recovery and higher life quality.

Colorectal cancer；Endoscopy；Therapy

R735.3

A

2095-378X（2015）03-0201-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.017

孙洪鑫（1982—），男，在读博士，研究结肠肿瘤；电子信箱：110705457@qq.com