浅谈医院档案管理各环节操作实务

文/山东省枣庄市妇幼保健院　刘亚红　谢娟

浅谈医院档案管理各环节操作实务

文/山东省枣庄市妇幼保健院刘亚红谢娟

【摘要】医院档案管理包括档案的收集、整理、保管、鉴定、统计和提供利用等活动环节，具体包括档案归档、档案管理、档案统计、档案修改补充、档案利用查阅、档案保密、档案鉴定销毁、档案突发事件应急预案等工作，本文结合医院档案管理实践，对档案管理各工作环节的操作实务及重点注意事项进行了分析探讨。

【关键词】医院档案管理；档案管理体系；环节

医院档案管理，可以简单表述为对医院医疗、教学、科研、行政事务管理等工作中形成的具有保存价值的各种文字、图表、声像等历史记录信息，进行管理并提供利用服务的各项业务工作的总称。做好医院档案管理工作，应从建立健全档案管理体系，完善信息基础设施设备，健全工作制度和落实岗位职责等方面入手，同时注重文件材料的形成、积累和归档，加强档案的保管和利用，制定完善的医院档案管理突发事件应急预案。档案管理工作包括档案的收集、整理、保管、鉴定、统计和提供利用等活动环节，具体包括档案归档、档案管理、档案统计、档案修改补充、档案利用查阅、档案保密、档案鉴定销毁、档案突发事件应急预案等工作，各环节工作相互关联，形成一个有机整体，构成医院档案管理的体系。

一、档案管理体系及职责划分

医院档案管理工作应遵循统一领导、分级管理的原则，形成以院级分管领导、医院档案科室为中心，各职能科室兼职人员组成的档案管理工作网络，档案人员需保持相对稳定性。建立档案管理工作领导小组，全面负责医院档案的归档、管理、修改补充、统计、保密、鉴定销毁等工作，确保档案的完整、准确、系统、安全，便于开发利用。领导小组定期对各职能科室的档案工作实行检查、指导、协调、服务；各职能科室主任负责本科室档案的督导，兼职档案管理人员负责本科室档案资料的收集、保管、整理、立卷、归档、移交等，特别是切实做好档案库房的防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防光的“六防”工作，确保做到档案无丢失、无霉变、无差错。档案科室负责收集、整理、鉴定、保管、检索、利用、统计、编研等环节工作，并承担监督文件的形成过程，督促归档制度的落实，指导文书处理部门的立卷归档工作，重视零散文件的收集工作，宣传利用档案的社会效益和经济效益。

二、档案归档

为确保医院各项医疗、教学、科研、药品管理、行政管理等工作都有完整、准确、系统的文件材料归档，各职能科室的文件材料由科室兼职人员按归档范围、保管期限和文件材料的自然形成规律等系统整理后，经科室负责人检查，并填写移交单，在规定时间内向档案室移交。归档的文件材料要求齐全、完整，遵循文件自然形成规律，按文件之间的联系，按照各医院档案实体分类、立卷、编号、排列规则进行分类、立卷，分类要求准确，能反映本院工作活动的基本面貌，便于保管和利用。归档文件的案卷要求有确切简明的案卷题名，要根据医院档案保管期限表确立保管期限，卷内文件应按一定次序排列，并逐页编号，填好“卷内目录”和“卷内备考表”。归档文件材料要求是原件的，底稿和印件一并归档，纸张质量和规格符合要求，书写要求使用碳素墨水、蓝黑墨水等符合档案要求的耐久字迹材料，不得使用铅笔、圆珠笔、彩笔、红墨水、纯蓝墨水等不耐久材料。归档的材料必须经形成部门的负责人审定，并在卷末备考表检查人一栏上签字。

三、档案管理

案卷要及时入库复位、及时清点和检查，清楚容易损害档案的有害因素，做到及时发现，提早预防；库房、设备、装具及档案保管工作中的易耗品（如防霉、防虫、除湿等消耗品）对确保档案完整和安全发挥着重要作用，要经常检查，定期清点补充。全院党群行政、医疗卫生、预防保健、科研教育、基建、设备、会计、个人业务、特种材料等档案按分类进行集中统一管理。按照防火、防尘、防盗、防潮、防光、防虫鼠等要求，采取室内适时通风，控制、调节库房温湿度，严禁易燃、易爆品带入库房，设置窗帘，配备灭火机、防盗设施，安放防蛙药物等措施。库房档案分类存放，排列整齐美观，箱〈柜〉编号并标明保存档案类别、年代。

四、档案统计

档案统计工作由档案室具体负责，档案室工作人员按照标准规范建立登记册，对档案收进、移出、保管、利用等情况及时完整做好登记并进行统计分析。并按档案业务部门的规定和要求，按时向档案业务管理机关报送档案工作统计报表。

五、档案修改补充

档案的修改补充是针对某些主要的、真实的、原始的材料有所遗漏，需要归档，或发现已归档文件有误或表达不确切，需要修改调整，进一步对归档后档案进行完善完备的活动。

档案修改补充工作应注意以下几点，一是修改档案须由档案管理员填写修改档案申请书，随同修改文件经档案室主管领导批准方可修改；二是修改内容较小时可在原始档案上修改，并在修改处作修改标记，修改较大时，需以新代旧，重新组卷；三是进行部分补充时，直接插入相应卷内，整卷补充，另立案卷。

六、档案利用查阅

档案的利用查阅是以档案资源为基础，根据单位和社会需求，通过一定渠道和方法，获取、利用各种形式和内容的档案信息的活动。借助功能完善、性能稳定、信息容量大、安全性高的计算机档案管理软件，建立以档案室、图书馆、信息科为一体的信息管理网络中心，是提高医院内部信息传递速度和综合服务能力的关键。利用查阅档案必须办理登记手续，如需摘录材料作证明的，需经档案员核对无误，盖章后方能生效，并向档案员反馈利用效果。医院综合档案室存入档案主要供本院利用，外单位利用档案须持介绍信，经办公室负责人或综合档案室批准后方可查阅。利用档案原则上只能在档案室内查阅，不得外借，如有特殊情况，须经分管领导或档案室主管批准，办理借阅登记手续后方可借阅，且借阅须及时归还。利用档案者必须自觉爱护档案，不得涂改、圈划、损耗、污染档案。

七、档案保密

实践证明，档案库房的科学管理，是做好档案保密、维护档案安全的基本保障。档案工作人员必须树立高度的保密观念，遵守党和国家各项保密制度，凡重大科研成果、发明创造、本单位党委、行政会议记录，涉及不宜公开的政治机密和有关产权、债务、边界纠纷等档案，应作秘密保管并严格控制查阅范围；凡未经公布的统计数字，未做结论的干部调配、考察、内部评议，不宜公开的方针政策规定、个人隐私等档案，应做内部管理，不得擅自扩散；凡作秘密和内部管理的档案，应严格履行查阅审批手续，严禁擅自拍照和复制，利用者应严格遵守保密规定，不得泄露党和国家秘密。销毁超过保管期限的档案，应进行鉴定登记造册，经主管领导和有关部门批准后，由两人以上监销，并在销毁清册上签字，不准将机密材料、内部资料、作为废纸出售。此外，档案库房不宜设在办公楼的最底层，库房门窗等应专门加固，以防盗窃，同时还应尽量做到库房与办公室分开，库房与阅览室分开，档案库房应指定专人负责管理，制定严格的库房管理制度，无关人员一律禁止入内。

八、档案鉴定销毁

对本单位形成的材料，应遵照各类档案的归档范围和实际有无保存价值进行认真鉴定，档案鉴定标准按国家档案局编制的《文书档案管理期限表》、及省内事业单位档案管理工作实施意见的规定执行。对各种档案的鉴定工作，由鉴定小组负责，必要时也可由上级档案部门派员参加。销毁档案必须严格掌控，慎重从事。根据保管期限规定，经鉴定确认无保存价值的档案文件材料，由档案管理人员编造销毁清册，交鉴定小组审定，报院领导审批后，指定专人监督销毁，并报上级部门备案。其中会计档案中的定期保管案卷的销毁须报市卫生局批准后方可实施。销毁时应在指定地点，须有二人以上监督，监督人员在清册上签字，销毁清册立卷归档。个人业务技术档案在人员调出、离退休、死亡时上交上级卫生机构保存。

九、档案突发事件应急预案

为有效预防、及时处理和解决档案管理工作中的突发事件，提高应对各种险情的应急救援能力，确保档案安全，医院应成立以档案工作分管院长为组长的档案管理突发事件应急工作领导小组，科学制定医院档案管理突发事件应急预警预案，并在档案库房发生重大事故或灾害时，具体负责事故灾害的组织处理、管理协调工作。应急预案还应根据形势发展和工作需要逐步调整完善。

医院档案管理是项非常复杂与繁琐的动态管控过程，它没有一成不变的管理模式，但是必须遵循一定的管理规律，必须具有明确的管理目标和一定的组织结构，以及科学规范的管理环节和流程。档案管理的最终目的是提供档案信息为医院后期实践服务，其中每项环节工作都必不可少，并有一定程序，它们组成一个有机整体，为实现档案管理系统整体功能而发挥各自的作用。

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