不同预处理手段对无症状心肌缺血影响研究

袁志达 孔德玲

（天津市宝坻区中医院·301800）

无症状心肌缺血（Silent myocardial ischemia SMI）是指患者具有冠状动脉病变或冠脉痉挛心肌缺血的客观证据，而临床无心绞痛或心绞痛的等同症状。无症状心肌缺血并不是一个偶发的事件，而是贯穿发生于冠状动脉疾病的整个病程，是一种较心绞痛更为常见的心肌缺血状态，影响冠状动脉性心脏病的预后。

1 资料和方法

1.1 一般数据

对2011—2014年我院就诊符合无症状心肌缺血诊断标准患者采用随机数字表法设立3个组别：针刺组30例、药物组30例、针刺加药物组30例。

1.2 诊断标准

西医采用国际心脏病学会及协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》中关于无症状心肌缺血的诊断标准。患者具有冠状动脉病变或冠脉痉挛心肌缺血的客观证据，而临床无心绞痛或心绞痛的等同症状。动态心电图或心电图运动负荷试验显示存在心肌缺血（ST段呈水平或下斜型压低≥1.0mV（1.0mm），持续≥1.0min，2次发作间隔时间≥5.0min）。

中医证候标准按中华人民共和国药品监督管理局（2002年）制定的《中药新药临床研究指导原则》。

1.3 纳入标准

符合无症状心肌缺血的诊断标准，年龄40～65岁；无严重肝、肾并发症的患者。

1.4 排除标准

（1）凡不符合纳入标准的病例；

（2）患者依从性差、有精神异常者；

（3）合并有肝肾及内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病；

（4）妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对多种药物过敏者；

（5）正在参加其他临床试验者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法 针刺组：患者取仰卧位，选用苏州医疗用品厂华佗牌无菌针灸针0.3mm×40mm毫针，针刺双侧内关穴、膻中穴，内关穴进针后向向心方向直刺1-1.5寸，膻中穴进针后向下平刺，与皮肤成15℃角，得气后进行平补平泻，行针2分钟，留针28分钟，进行一疗程（7天）治疗。

药物组：给予药物口服：单硝酸异山梨脂缓释片（依姆多）60mgqd 阿斯利康制药有限公司生产，进行一疗程（7天）治疗。

针刺加药物组：针刺同时进行药物治疗。

1.5.2 观察指标 （1）治疗前后各组动态心电图变化并计算ST段压低发生次数及累积持续时间；

（2）观察治疗后是否出现症状及症状出现时间、严重程度；

（3）试验结束后1年内的发病情况及预后。

治疗前、治疗后第7天、6月为疗效评价点进行疗效评价。

1.5.3 临床症状体征量化评定标准 （1）显效：动态心电图复查缺血性ST段改变消失，动态心电图结果正常；

（2）有效：动态心电图复查心肌缺血频率减少≥50%，或下降ST段回升0.5mv以上，但未达到正常；

（3）好转：动态心电图复查心肌缺血频率减少＜50%,或下降ST段回升＜0.5mv ；

（4）无效：动态心电图复查较治疗前无明显变化。

1. 6 统计方法

计数资料用±S表示，采用t检验。计量资料用X2检验，P＜0.05有统计学意义。

表1 3种方案治疗无症状心肌缺血的效果

2 结果

针刺组13例有效，无效17例，有效率43.33%，药物组15例有效，无效15例，有效率50%，针刺加药物组24例有效，无效6例，有效率88.13%，总有效率57.77%，（见表1）经X2检验，P＜0.05，三种治疗方法有显著差别，针刺加药物组效果明显优于针刺组及药物组。

3 讨论

无症状心肌缺血在冠心病者中相当常见，而冠心病心绞痛发作的患者只是“冰山一角”。无症状心肌缺血与有症状心肌缺血相比均有相同严重程度的冠脉病变，预后同样不良。E.Thaulow and J，Erikssen[1]入选2014名健康的40～59岁男性，经ECG运动试验，筛选出阳性86例，行冠脉造影69例证实有冠心病，其中50例为无症状心肌缺血，占总数的2.5%。A, Hartmann[2]等研究发现无症状心肌缺血与有症状心肌缺血相似均对左心室舒张及收缩功能有障碍，所以PTCA（Transluminal coronary angioplasty ）不能单单看有无临床症状才使用。K, Nakahara[3]在实验发现无症状心肌缺血与脑血管疾病有共存的沟通、日常活动受损的情况，并提出无症状心肌缺血应及时被检测出并进行预防，及时被确定和治疗，因为其预后也较差。由此可以看出无症状心肌缺血具有与有症状心肌缺血同样的危险，因此应给与积极预防与治疗。

按照中医传统理论，内关、膻中穴历来是治疗心脏疾患的要穴。内关最早见于《黄帝内经·灵枢·经脉篇》，为手厥阴心包经之络穴，又是八脉交会穴之一，通阴维脉，明代刘纯《医经小学》载“公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同”，六总穴歌云“胸胁内关谋”，《针灸甲乙经》“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之”，故心胸疾患取内关穴早已得到历代医家的认可。目前现代临床及基础研究表明，针刺镇痛的研究是针灸研究最为深入的领域，同时针刺治疗心血管疾病的研究也在不断增加，有研究[4]结果显示针刺预防、针刺治疗组、生脉注射液治疗组与模型组相比，快速型心律失常出现时间延迟，持续时间缩短，针刺大鼠内关穴有类似于钙通道阻滞剂的作用，可以阻断快速型心律失常模型心肌细胞L型Ca2+、氯离子通道，从而抑制Ca2+过度内流、抑制氯离子通道的表达。孙忠人等[5]研究发现针刺“内关”“膻中”穴可明显增加心肌缺血再灌注损伤型大鼠心肌组织中HsP70的表达。c—fos是即刻早期基因之一，心肌缺血可诱导激活c—fos基因的表达。谢芳等[6]研究认为 c—fos基因参与了针刺改善急性心肌缺血的过程。刁利红等[7]观察到电针内关穴治疗无症状心肌缺血有很好的临床疗效。孙景明[8]、王祥瑞等[9]、宋春燕等[10]、马余鸿等[11]、研究得出针刺、电针能明显降低肌酸激酶(Creatine Kinase, CK)等心肌酶指标方面有优势，宋春燕等[12]还发现针刺内关配膻中可提高乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)含量，对损伤的心肌有保护作用。依姆多是阿斯利康制药有限公司采用特殊的Durules工艺生产长效5-单硝酸异山梨酯片，具有优化的24h血药浓度曲线，白天血药浓度分布在治疗窗内，可有效预防和控制有症状或隐匿性心肌缺血[13]。其药理作用为硝酸异山梨酯的主要活性代谢产物，可通过扩张外周血管，增加静脉血流量，减少回心血量，降低心脏后负荷而减少心肌氧耗量，同时通过促进心肌血流重新分布改善缺血区血流分布，其对心电图ST-T改变可能通过这个方面而发挥作用。本研究表明，对无症状心肌缺血患者通过运用针刺结合药物进行早期干预预防和治疗，效果明显，疗效确切，且治疗过程中无未发生严重的不良反应，值得临床推广。

[1] E.Thaulow J ,Erikssen. Prognostic implications of asymptomatic cardiac ischemia. Cardiology 1994,85(2)：11-5.

[2] A, Hartmann，F D, Maul，M, Zimny，ect. Left ventricular function during symptomatic and asymptomatic myocardial ischemia . Nuclear medicine .1993,32(6)282-7.

[3] K, Nakahara，S, Matsushita；H, Yamanouchi，ect. Relation of asymptomatic myocardial ischemia to impaired communication, cerebrovascular disease, and lack of ability to perform activities of daily living in elderly patients Japanese journal of geriatrics.1997，34(4)：285-91.

[4] 姚凤祯,王岩.针刺大鼠内关穴对快速型心律失常模型心肌细胞离子通道影响的研究.中医药信息,2010,27(5)：90-93 .

[5] 孙忠人,王一茗,张小军. 针刺预处理对心肌缺血大鼠HSP70(热休克蛋白)的影响.甘肃中医,2008,21(8)：73-74.

[6] 谢芳,梁勋厂,吴红金,等.电针“内关”对急性心肌缺血大鼠心肌c一fos基因表达的影响[J].中国针灸,2005,25(5)：355-358.

[7] 刁利红,杨宗保,叶俊玲,等.电针内关穴为主治疗无症状心肌缺血20例. 江西中医药, 2010,41(332)：58-59.

[8] 孙景明, 刘洋.针刺预处理对心肌缺血模型大鼠血清ck、ckmb含量影响的实验研究.长春：.长春中医药大学硕士论文,2009.

[9] 王祥瑞,陈长志,周嘉,等.电针刺激和缺血预处理对猪心脏缺血再灌流损伤心肌功能的保护[J].中国针灸 ,200l,21(12)：739.

[10]宋春燕,赵宇辉,马丹,等.针刺预处理对心肌缺血再灌注损伤大鼠血清中cK含量的影响[J].针灸临床杂志,2006,22(10)：49—50.

[11]马余鸿,林亚平,严洁,等.电针内关对心肌缺血再灌注损伤的影响[J].同济大学学报(医学版).2004,25(4)：290-292.

[12]宋春燕,王庆国,王亚贤,等.针刺预处理对心肌缺血再灌注损伤大鼠血清中LDH含量的影响[J].针灸临床杂志 ,2006,22(11)：46-47.

[13]马维辉，王宇. 依姆多治疗冠心病心绞痛46例疗效观察.中国医药指南.2011,9(28)：300-301.