94例青年缺血性脑卒中的病因及危险因素分析

王丽娜，孙迎雪，滕继军

(青岛大学附属医院神经内科，山东 青岛 266000)

缺血性脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率的特点，其发病年龄具有年轻化的趋势，青年卒中的年龄范围为18～45 岁。青年在社会、家庭中扮演了较为重要的角色，青年患者的发病对其个人、家庭生活造成了严重的负担，相比中老年动脉粥样硬化性卒中，青年缺血性卒中的病因更为复杂纷呈，本文旨在分析其发病的病因及危险因素，以提供更有针对性的预防及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013 年3 月至2014 年11 月于我院神经内科住院治疗的急性青年缺血性卒中患者94 例为青年组，其中男63 例，女31 例，平均年龄为(38.8 ±5.9) 岁。选取同时期住院治疗的首次发病的老年(年龄≥60 岁) 缺血性卒中患者101 例为对照组，其中男67 例，女34 例，平均年龄为(70.4 ±7.3) 岁。所有病例均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》的诊断标准［1］。

1.2 研究方法

1.2.1 采集内容 对入组患者进行详细的病史采集、体格检查及辅助检查。包括颅脑CT 和(或)MIR 平扫、CTA 和(或) MRA 和(或) 全脑血管造影(DSA)、经颅多普勒超声、颈部血管超声、心电图、心脏超声等检查，并行血常规、尿便常规、血凝常规、血糖、血脂、肝肾功能、血沉、抗核抗体测定、抗中性粒细胞胞浆抗体测定、ENA抗体谱、抗心磷脂抗体测定、风湿四项、甲功五项、肿瘤标志物等检查。

1.2.2 TOAST 病因分型 目前被广泛应用的缺血性脑卒中病因学分型为TOAST 分型［2］，其分为大动脉粥样硬化型 (large-artery atherosclerosis，LAA)、心源性栓塞型(cardioembolism，CE)、小动脉闭塞型(small-artery occlusion，SAO)、其他明确病因型 (stroke of other determined etiology，SOE) 和不明病因型(stroke of undetermined etiology，SUE) 。其中SUE 又包括经全面查找而病因不明确者、辅助检查不完善者及有两个及以上可能的病因而临床不能确定者。

1.2.3 危险因素判定标准 缺血性脑卒中的一级预防重在控制各种可干预的危险因素。相关危险因素的判定标准为:(1) 高血压:收缩压≥140 mm-Hg 和(或) 舒张压≥90 mmHg［3］;(2) 糖尿病:随机血糖检测≥11.1 mmol/L 或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L［4］;(3) 血脂异常:胆固醇(TC)≥5.18 mmol/L 和(或) 三酰甘油(TG) ≥1.70 mmol/L 和(或) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L［5］;(4) 心脏病史:包括心房纤颤、心肌梗死、风湿性心脏病、心脏瓣膜修补术、扩张型心肌病等。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0 统计软件进行数据分析，调查资料用阳性例数、构成比表示，组间比较用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TOAST 分型结果

94 例青年缺血性卒中患者中，LAA 41 例(43.6%)，SAO 19 例 (20.2%)，SUE 16 例(17.0%)，SOE 12 例 (12.8%)，CE 6 例(6.4%)，其中SOE 包括烟雾病3 例、动脉夹层3例、系统性红斑狼疮3 例、白塞氏病1 例、血管畸形1 例及白血病M3 型1 例。与老年组的病因分型相比较，其结果显示青年组中的SOE 比例较老年组明显升高(P ＜0.05)，说明青年缺血性卒中的病因更为复杂;而老年组LAA 型较青年组更为明显(P ＜0.05)，差异具有统计学意义，见表1。

表1 青年组与老年组TOAST 分型的比较(n，%)

2.2 危险因素分析

94 例青年缺血性卒中患者中危险因素依次为高血压46 例 (48.9%)，长期吸烟 38 例(40.4%)，血脂异常33 例(35.1%)，长期饮酒27 例(28.7%)，糖尿病25 例(26.6%)，心脏病史12 例(12.8%) 。

2.3 大动脉粥样硬化型卒中的危险因素及血管病变分布分析

从以上结果看出，在病因分型中以大动脉粥样硬化型缺血性卒中所占的比例最多，故分析2 组此类型卒中的危险因素具有临床指导意义。通过分析发现老年组LAA 型卒中高血压患者的比例较高，而青年组LAA 型患者长期吸烟的比例明显高于老年组。对两组患者的病变血管分布进行研究发现，41 例LAA 型青年组中有单发血管狭窄的为21 例，多发血管病变的为20 例，62 例LAA 型老年卒中患者单发血管狭窄为7 例，多发血管病变有55 例，见表2。

表2 青年组与老年组LAA 型卒中的危险因素及病变血管分布的比较(n，%)

3 讨 论

关于青年缺血性卒中的病因分型，各个国家地区的报道不尽相同，Chatzikonstantinou 等［6］通过研究报道了104 例青年急性缺血性卒中TOAST 分型比 例 依 次 为 SUE 39.45%、CE 21.2%、SOE 19.2%、LAA 10.6%、SAO 9.6%。本研究中从TOAST 病因分型中来看，青年组以大动脉粥样硬化型为主，其比例由高到低分别为LAA、SAO、SUE、SOE、CE，这与国内的报道［7］较为一致。由此看来青年缺血性卒中的病因复杂多样，可能与种族、生活习惯及所暴露的危险因素不同有关。Lee等［8］通过研究264 例青年缺血性卒中发现其心源性栓塞所占的比例为17.8%，而本研究中CE 的比例仅为6.4%，与之相差较大，可能与未普及经食道心脏超声等检查方法而造成心源性栓塞的漏诊有关。有研究报道［9］对初步归因于不明原因型的青年患者进一步采用经食道心脏超声检查，可使近1/3 的患者发现可能的心源性栓子来源，故对于此类患者应详细询问病史，完善动态心电图、经食道心脏超声等检查，以期能够准确地判断病因从而进行更有针对性的治疗和预防。本研究SOE 中有一例急性早幼粒细胞白血病M3 型所致缺血性卒中较为少见，此患者以急性缺血性卒中起病，卒中发病前有感染的病史，颅脑MIR 检查未发现白血病直接浸润、脑白质病变等征象，多次脑脊液化验未检出白血病细胞，其发病机制可能为白血病细胞尤其是颗粒增多的早幼粒细胞数量多，体积大，可塑性差，在血管管腔内流动缓慢，并释放出大量的抗凝物质，从而造成白血病细胞瘀滞引起栓塞。当然，发病前的感染对卒中的影响亦需要得到重视。

从两组TOAST 分型比较来看，LAA、SOE 有显著差异性。在对青年和老年患者的血管病变分布对比后发现，在老年患者中血管病变更为严重。年龄的增长可促进动脉粥样硬化的形成，当然，随着年龄的增长，卒中的相关危险因素对机体的影响也在随之增加。有研究表明［10］年龄是影响大动脉弹性的主要因素，随年龄增长动脉壁的组成成分及机械特性会发生变化，动脉硬化与年龄呈正相关，这也从一定程度上可解释LAA 在老年组更为常见。而青年组的病因更为复杂，可有系统性红斑狼疮、动脉夹层、烟雾病等，故对于青年缺血性卒中应积极寻找病因并进行相应治疗，以降低疾病的复发率。

缺血性卒中往往是多种危险因素共同作用的结果，目前已有大量研究探讨了青年与老年缺血性卒中的相关危险因素的差异性。在本研究中，青年缺血性卒中患者的危险因素依次为高血压、长期吸烟、血脂异常、长期饮酒、糖尿病、心脏病史。高血压是缺血性脑卒中的最重要、独立的危险因素，长期血压控制不佳可对动脉血管壁造成冲击，引起动脉内膜的机械损伤及变性坏死，导致脂质的沉积和血小板的黏附、聚集，形成动脉粥样硬化斑块并造成管腔狭窄。有报道指出脉压与动脉硬化的关系更为密切［11］，本文通过对比两组LAA 患者的危险因素表明高血压有显著差异性，对于缺血性卒中尤其是老年患者，控制血压保持在稳定的范围内更为重要。

本研究结果表明长期吸烟是缺血性卒中的第二位危险因素，吸烟可影响全身的血管和血液系统，可加速血管硬化、促进血小板聚集及降低高密度脂蛋白水平等，此外，尼古丁还可刺激交感神经促使血管收缩、血压升高。随着研究深入，被动吸烟越来越受到关注。刘爱玲等［12］提出被动吸烟可使健康青年的血管内皮舒张功能受损，同时造成血浆一氧化氮(NO) 水平下降、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)水平上升，被动吸烟可以破坏人体内环境的稳定。青年人由于生活压力大、不良生活习惯等造成吸烟者的比例较高，在青年组与老年组LAA 患者的危险因素比较中，长期吸烟亦有显著差异性，这说明吸烟在青年组LAA 患者中扮演着更为重要的角色。针对青年缺血性卒中的高危人群应加强健康宣教，纠正不良生活习惯，并积极进行相关危险因素的预防以延缓发病年龄及降低其发病率。

血脂异常在动脉粥样硬化的形成中起着重要作用，是缺血性卒中的另一个危险因素。国内外有较多关于血脂异常对青年缺血性卒中影响的研究，如Jukka 等［13］研究指出血脂异常在青年缺血性卒中危险因素中所占的比例最高，为60%。LDL-C 水平的升高被认为与缺血性卒中有关，其可抑制内皮舒张因子，损害内皮抗凝和纤溶功能，趋化单核细胞，从而导致动脉粥样硬化形成，与老年人的血脂异常相比，青年患者的脂代谢紊乱从某种程度上来说更为严重［14］。日常生活中注意饮食习惯，加强锻炼，对缺血性卒中尤其是青年患者来说尤为重要。有研究提示饮酒为青年缺血性脑卒中的危险因素［15］，饮酒量与缺血性卒中的关系目前还未有一致的认识，大多数研究倾向于两者呈J 型关系，即适量饮酒有保护作用，而大量饮酒可使缺血性卒中的风险增加［16］，其可能的机制是大量饮酒可诱发心律不齐、高血压等，而饮酒的种类及方式不同对缺血性卒中的影响也不同。对于以上诸多问题，应进行更深一步的研究探讨。近年来，糖尿病的发病率呈上升趋势，作为缺血性卒中的危险因素之一，糖尿病可造成微血管病变，包括内皮细胞受损、基底膜增厚而引起微血管硬化、血管舒张反应降低等，从而导致微循环障碍发生［17］。

随着研究的不断深入，除传统危险因素外，近年来新发现了较多的青年缺血性卒中的危险因素，如高同型半胱氨酸血症 (hyperhomocysteinemia，hHcy)、抗磷脂抗体 (anti phospholipid antibody，APLA)、偏头痛及相关遗传因素等。青年缺血性卒中的发病率越来越高，而其病因及危险因素较为复杂，有其年龄段自身的特点。本组资料显示TOAST 病因分型中，两组对照分析LAA 在老年组占优势，而SOE 在青年组占优势;相关危险因素分析中，青年组的危险因素前3 位依次是高血压、长期吸烟及血脂异常，而两组LAA 患者的危险因素分析中，高血压在老年组占优势，吸烟在青年组中占优势，及早发现危险因素并进行针对性的干预是降低缺血性卒中发病的重要措施，但目前所面临的问题是许多青年患者在发病前对一些危险因素的知晓率较低，重视不够，故普及健康教育、定期查体等措施对控制可干预危险因素显得尤为重要。青年患者应树立信心，改变不良生活方式，提倡戒烟、限酒及适量运动，改变饮食结构，定期查体，保持良好的心境。本研究例数具有一定的局限性，对于青年缺血性卒中的病因及危险因素分析，还需要进行大样本的临床研究，并继续深化在生物医学、遗传学等方面的研究［15］9-11，从而为青年缺血性脑卒中的治疗和预防提供更有针对性的依据。

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