经皮椎间孔镜和椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症和椎管狭窄症的选择与应用

徐宝山

经皮椎间孔镜和椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症和椎管狭窄症的选择与应用

徐宝山

经皮椎间孔镜和椎间盘镜是目前治疗腰椎间盘突出和椎管狭窄症的常用微创内镜技术。椎间盘镜经后路椎板间隙开窗，原理与传统开窗类似，适用于绝大多数腰椎间盘突出和椎管狭窄症，尤其可动式椎间盘镜更利于显露和操作。经皮椎间孔镜经椎间孔自然间隙、也可经椎板间隙入路，在生理盐水下操作，更加微创，但操作范围相对局限，需要精确穿刺，两者分别有独特的操作规范和技巧，适应证既有交叉，也有互补，可根据患者具体情况选择应用。

腰椎；椎间盘移位；外科手术；内镜

腰椎间盘突出症和椎管狭窄症非常多见，少数突出和（或）狭窄明显、症状严重者需要手术治疗。腰椎间盘突出症的内镜下手术治疗始于20世纪80年代，如经皮髓核镜、侧方入路椎间盘镜、侧后方经椎间孔入路内镜等，但发展并不顺利。近年来随着器械的改进和技术的进步，内镜技术得到迅速发展，通过微创通道在镜下达到清晰显露和精确化操作，大大减少了开放手术的创伤，提高了手术疗效，缩短了住院和康复时间，得到了医生和患者的广泛认可，是脊柱外科必然的重要发展方向。目前治疗腰椎间盘突出症和椎管狭窄症常用的脊柱内镜技术主要有两类：椎间盘镜和经皮椎间孔镜，而这两种内镜技术在各地开展情况参差不齐。由于这两种技术具有不同的原理和特点，最佳的适用范围也有差

异，如果能同时熟练开展这两种技术，则可以针对患者的具体情况采用最合适的内镜技术。

1 椎间盘镜

椎间盘镜是显微内镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）的俗称［1］，目前也有两种类型：固定通道的椎间盘镜和可动式椎间盘镜（mobile microendoscopic discec⁃tomy，MMED）［2］。

1.1 固定通道MED以1996年Foley和Smith研制的、由美国Medtronic公司生产的MED（METRX）系统为代表［1］，为后路内镜，其特点是圆桶状工作通道，置入体内后通过蛇形臂连接固定在手术床上，移动通道位置时需放松和调整蛇形臂，镜头、吸引器和手术器械均通过同一通道操作，国内大多数医疗单位购置的椎间盘镜均为该类系统。其操作与传统手术原理类似，将传统的椎板间隙开窗髓核摘除术与内镜相结合，容易被医生理解和接受，成为前些年治疗腰椎间盘突出症最为推崇的技术。但随着应用的推广，发现其操作并不容易，据统计，国内300家购置的单位中，70%以上处于闲置状态。笔者也曾应用该技术，对增生严重者也常遇到操作困难，体会主要有以下原因：（1）通道细长，所有器械与镜头均经过同一通道，相互干扰。（2）通道位置固定，视野局限，调整通道较烦琐。（3）器械受到通道固定的限制，方向单一，不能随意倾斜或摆动，有时进入椎管困难。（4）工作通道末端为圆形平面，与椎板贴附差。当然，有的术者已习惯其操作特点且已掌握其技巧，并将其作为常规技术；也有人自制一些特殊器械来作为补充。另外，近年也研发了各种通道，在直视下操作，成为微创入路手术，但失去内镜的优势。

1.2 MMEDMMED于1993年由法国神经外科医生Des⁃tandau研制，后由德国Storz公司生产［2］。该系统由锥形的外层操作套管和内层手术套管构成，两者通过滑槽连接，断面扁圆形，手术套管内有3个圆形通道：右侧直径8 mm的工作通道，左侧2个直径4 mm的内镜通道和吸引器通道，内侧方形滑槽安置神经拉钩。内镜通道与工作通道呈12°夹角，0°镜头更接近术野。笔者体会其具有以下特点：（1）通道不与手术床固定，连接妥当后可平衡地直立在手术切口内，手术套管随器械移动和摆动，手术视野随之移动，器械操作不受通道限制，可以随意倾斜或摆动。（2）镜头、吸引器、手术器械分别经过各自的通道，互不干扰。（3）镜头靠近术野并可随时调整其位置和角度，可于不同角度显示解剖结构，弥补直视下视野的局限性，即“把眼睛带到术野内部，小切口大视野”。（4）锥形工作套管末端为扁圆形，与椎板间隙贴附良好。（5）可调深度的神经拉钩可挡开硬膜囊和神经根［3］。

笔者在1 000多例的实践中总结了MMED的操作要领：（1）采用全麻或腰麻，无痛操作，无须采用局麻，增加安全性。（2）采取膝胸卧位或俯卧位，腹部悬空，手术区处于最高位（可稍降低手术台头侧）减少出血，并使椎板间隙充分张开。（3）摆好体位后“C”型臂X线透视，用特制定位器定位椎间隙位置与方向，在皮肤上标记，术中一般无须再次透视定位［4］。（4）棘突旁纵切口约2 cm，锐性剪开皮下组织和深筋膜，组织剪紧贴棘突向椎间隙方向分离，12 mm宽骨凿沿椎板剥离推开椎旁肌，插入操作套管与内芯，清除通道内软组织。（5）单手操作器械，左手持吸引器，右手操作器械，可随时带动手术套管移动视野、改变角度。（6）逐步咬除上位椎板下缘和关节突内缘，剥离黄韧带止点，掀开后切除黄韧带，显露硬膜囊，椎管狭窄或增生严重者用磨钻去除椎板和关节突关节内侧半，操作中不加重神经压迫，达到神经微侵袭减压。（7）沿硬膜囊外侧咬除侧方黄韧带，显露神经根肩部，向头侧塞入小棉片，挡开神经根和硬膜囊，沿神经根减压后再向尾侧塞入小棉片，清晰显露突出椎间盘，也可将神经拉钩伸入椎管内挡开神经根和硬膜囊。（8）彻底摘除破碎的髓核，特制冲洗器插入椎间隙内冲洗，清除碎屑，神经钩探查神经根周围，以免遗漏游离髓核，椎管内静脉丛可用双极电凝止血［5］。

MMED与固定通道MED不同，通道可随时活动、单手操作，需要有一定的熟悉过程和学习曲线，但熟练掌握后操作方便，显露清楚，减压彻底，可用于颈、胸、腰椎的减压和良性肿瘤的切除。

2 经皮椎间孔镜

经皮椎间孔镜（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）有较长的发展历史，20世纪40—50年代就有人应用椎体后外侧入路取活检，随后出现经此入路的椎间盘经皮介入手术，包括髓核化学溶解术、髓核切吸术，乃至激光减压、臭氧溶解、等离子消融等。为了达到可视化效果，有人用关节镜辅助椎间盘摘除，随后出现侧后路经皮椎间孔内窥镜。1997年Yeung等［6］研制了YESS系统（Yeung Endo⁃scopic Spine System），大大提高了可视性和可操作性。目前椎间孔镜技术一般分为YESS技术与TESSYS（Transforami⁃nal Endoscopic Spine System）技术［7］：局麻、切口约8 mm，穿刺后逐级扩张，不需切断腰部肌肉，也不切除椎板，经椎间孔自然间隙操作，对稳定性无明显影响，是目前治疗腰椎间盘突出症最微创的内镜技术。同时，椎间孔镜通过Kambin安全三角和椎间孔，经过出口神经根和行走神经根之间，视野相对狭小，也需要局部麻醉来增加安全性。另外，PTED也可通过经椎板间隙入路行髓核摘除术［8］。

2.1 YESS技术为Yeung等［6］介绍的经Kambin安全三角区进入椎间盘内进行髓核摘除的技术。该系统为硬杆状多管道内窥镜系统，工作套管末端为斜面，通过后外侧穿刺，经Kambin安全三角区进入椎间盘，将生理盐水连接在通道上，在水的介质下由内向外切除椎间盘组织，用双极射频和激光进行椎间盘髓核热凝成形［6］。YESS技术操作入路和传统椎间盘穿刺入路相同，相对简单，容易掌握，但为由内向外摘除，摘除椎间盘内髓核后，使向后突入椎管的部分自动塌陷回缩，达到间接减压，一般适用于包含性椎间盘突出，或椎间盘突出不重、纤维环相对完整者；对于椎间盘脱出、髓核向椎管内游离者则可造成摘除困难和遗留，这也是上世纪90年代未能顺利推广的原因之一。但随着技术发展，YESS技术通过调整通道位置，可使通道靠近椎间盘后侧，摘除椎间盘后侧突出，在广角视野下显露硬膜外间隙，并通过各种带角度器械和可弯曲性器械摘除向后脱出的髓核，达到直接减压。

2.2 TESSYS技术由Hoogland等［7］设计的直接进行椎管内

椎间盘摘除、神经减压的技术。为了进入椎管，其设计了不同直径的环锯和扩孔钻，逐级切除椎间孔下半部，即尾侧上关节突腹侧骨质，扩大椎间孔，将工作导管插入椎管内而非椎间隙内，直接摘除脱出或游离到椎管内的椎间盘组织，显露并直接松解硬脊膜和神经根；可摘除各种类型的腰椎间盘突出，包括游离的椎间盘组织。TESSYS技术经扩大的椎间孔下部进入椎管，可避免置管对出口神经根和神经节的挤压，但也是经过出口神经根和行走神经根之间，通过Kambin安全三角区的背侧和尾侧部分，只是入路与额状面夹角比YESS技术小，即更水平。由于其直接向椎管方向操作，必须严格掌握环锯深度、不要超过椎间孔，即椎弓根内缘连线，以免损伤行走神经根和硬膜囊。由于TESSYS技术直接摘除脱出的髓核、松解神经，效果确切，近年来得到迅速发展和推广。

2.3 PTED的发展和应用目前国内多家单位开展了PTED技术，并在YESS和TESSYS技术的基础上总结和发展，例如周跃、张西峰教授［9］提出靶向穿刺技术、间式穿刺技术等。笔者在实践中体会也不必刻意区分YESS技术和TESSYS技术，关键是利用神经被椎间盘突出向后侧推挤的病理基础和操作空间，根据具体病变部位设计穿刺和置管入路，掌握关键的操作技术：（1）术中正侧位透视，俯卧或侧卧位，腹部悬空；局部麻醉，可辅助镇静药物，出现神经根性放射痛时需调整位置。（2）根据突出部位设计入路，以外侧型突出为例，皮肤穿刺点一般在关节突关节连线的背侧1～3 cm水平，椎间孔靶点一般在尾侧上关节突尖部，正位透视在上关节突尖部外缘，侧位透视在上关节突尖部前缘或椎间孔后缘；18G穿刺针抵到关节突关节骨质后注射1%利多卡因3～5 mL，绕过关节突穿刺至椎间孔内，再注射1%利多卡因3 mL，22G穿刺针向椎间盘内注射欧耐派克与美兰混悬液1～3 mL（v∶v= 9∶1）。（3）椎间孔扩大成形：安置导丝，切开皮肤8 mm，导杆、逐级导管扩张软组织，逐级环锯扩大椎间孔，正位透视环锯深度不超过椎弓根内缘连线，避免突然捅入椎管；椎间孔扩大程度直接影响工作通道的安置和活动度，椎间孔较大、增生不重者可简化步骤。（4）安置直径7.5 mm、尖端呈鸭舌帽样的工作通道，笔者一般将工作通道安置在突出物基底部，正位透视超过椎弓根内缘，侧位透视在椎体后缘后侧，表明在椎管内或椎间盘后侧，根据突出位置可偏向椎间隙近侧或远侧，这样既可以处理椎间隙内髓核，也可以摘除向后突出的髓核。（5）镜下髓核摘除：生理盐水持续灌洗，经内镜中央3.7 mm通道摘除蓝染的髓核碎块；一般视野背侧为黄韧带，腹侧为椎间盘，旋转和调整工作通道，向不同方向摘除突出髓核和椎间隙内松动的髓核，充分摘除突出髓核后，被顶向背侧的神经根和硬膜囊逐渐“回落”至视野内，此时视野背侧为黄韧带、中间为神经根、腹侧为后纵韧带和椎间盘；沿神经根周围松解，可见神经随呼吸搏动；根据突出位置可向中央或对侧深入工作通道，摘除中央甚至对侧的突出髓核，术中射频止血，清除碎屑，保持视野清晰［10］。

3 腰椎间盘突出症的内镜手术治疗

腰椎间盘突出症是常见病，尤其随着CT、MRI的普及，影像学上的突出非常多见，但不一定是临床症状的主因，也可以仅是退变的表现，引起症状者才称椎间盘突出症。虽然微创技术发展迅速，但其仍然是切除部分组织结构的破坏性手术。笔者认为内镜技术使腰椎间盘手术微创化，已成为治疗该病的首选技术，但并不能因此扩大手术指征；需手术的患者要准确定位责任节段，根据病理分型和部位选择合适的方法［11］。

3.1 损伤疝出型损伤疝出型是手术治疗中最常见的类型，此型突出须充分去除破碎的椎间盘物质，尤其是游离的碎块，还有椎间隙内松动的髓核，以降低复发率。在熟练掌握内镜技术的基础上，几乎所有损伤疝出型的手术都可以在MED尤其是MMED下完成；而PTED在穿刺置管能够到达、技术上可行的情况下，逐渐取代MED成为更微创的方法。

根据突出部位，外侧和旁中央型最常见，尤其是外侧型把神经挤向后侧，为椎间孔镜的置管提供了操作空间，是较理想的PTED手术指征。旁中央突出需分析神经根与突出的关系，如神经根在突出物外侧，即腋下突出，置管时需避免损伤神经根，可先向神经根腹侧穿刺，再用扩张管和斜面工作通道将神经抬升。中央型突出神经常包裹在两侧，置管时须采取同样方法，并须向背侧探查，有时需咬断后纵韧带才能摘除脱到其后方的椎间盘。游离型需根据临床表现和MRI判断游离位置，可靶向穿刺到其根部摘除，但须探查周围以免遗漏。对于穿刺困难或难以置管者，可选择椎板间隙入路的PTED技术或MMED，以达到彻底摘除［12］；但向头侧高度游离或游离在椎弓根内侧者，虽然PTED可以通过磨除椎弓根等技术来摘除，但探查范围有限，难以确保完全摘除不遗漏游离碎块，笔者认为MMED仍是较为稳妥的方法。极外侧突出少见，分为椎间孔内型、椎间孔外型，可采用后外侧入路穿刺的PTED或YESS技术，直接摘除突出物，活动工作通道显露并松解出口神经根，不必进入椎管。采用MMED下经椎间孔开窗入路可更大范围地充分显露神经根和突出，彻底摘除突出物［13］。

3.2 退变突出型此型为硬突出，常合并黄韧带和小关节增生，神经根通道狭窄且神经受挤压程度严重，缺乏缓冲空间，手术时必须小心去除致压组织、神经微侵袭减压。采用MED或MMED时，可用磨钻去除增厚致压的椎板和关节突，掀开并咬除肥厚的黄韧带，即可使受累神经获得减压，硬突出和膨出的椎间盘可不切除。对于椎间盘突出明显且为主要致压因素者，可采用PTED技术摘除突出的椎间盘，同时也可咬除部分外侧甚至背侧的黄韧带，使神经根和侧方椎管得到减压。

3.3 椎体后缘骨软骨病伴椎间盘突出为椎体骺板次发骨化中心的骨软骨病合并椎间盘突出，致压物坚硬。实际上骨化物是多年发育形成，往往合并椎间盘突出才引起症状，椎间盘疝出和（或）椎管狭窄常是引起症状的因素，因此笔者认为一般不需完全切除骨化物，仅切除突出或疝出的椎间盘和明显顶压神经根的骨化物尖部即可。在MMED下可先去除后壁，使神经有缓冲空间，再摘除突出和脱出的椎间盘，避免为完全去除骨化物而过度牵拉神经。目前笔者也采用PTED摘除，环锯充分扩大椎间孔、并有可能使骨化物松动，用各种器械摘除突出椎间盘和部分骨化物，达到神经松弛即可，不

必强求彻底摘除骨化物。但对于骨化物巨大或椎间盘游离、PTED操作困难者，MMED仍为首选。

3.4 椎间盘囊肿很罕见，可在MED或MMED下手术切除，也可在影像引导下穿刺吸出液体。目前尚无椎间孔镜治疗的报道，但理论上是可行的。

4 腰椎管狭窄症的内镜手术治疗

腰椎管狭窄症是常见病，常由椎间关节退变和增生引起，包括前侧椎间盘退变、突出或膨出，后侧黄韧带肥厚、关节突关节增生内聚以及椎板增厚等，即位于椎体间隙和椎板间隙的“盘黄间隙”是狭窄的主要部位。人口老龄化会使该病发病率不断增高，因此将会面临越来越多的老年腰椎管狭窄症患者。腰椎管狭窄常累及多个节段，需手术者要确定责任节段和部位，其次要明确是否合并椎间明显失稳，如滑脱、侧凸等；随着技术的发展，原来需开放手术的腰椎管狭窄症大多数都可以采用内镜治疗。

4.1 单纯腰椎管狭窄症椎管狭窄是主要致病因素，没有明显的椎间失稳，根据狭窄部位分为中央椎管狭窄和侧方狭窄。由于本身并无不稳，一般仅减压手术即可缓解症状，除非减压手术对稳定性破坏过多，需做预防性固定融合，因此广泛的腰椎后部结构切除一般并不可取；针对病变部位有限、微创减压，尽可能保留腰椎生理结构已成为趋势。传统术式是后路椎板间隙开窗、椎板切除，目前该操作完全可以在MED或MMED下完成，通过镜下磨钻去除增厚的椎板和关节突内侧，掀开后咬除肥厚的黄韧带，达到微侵袭的充分减压，而椎间盘一般不需切除，即可达到满意疗效。另外笔者开展了MMED下单侧开窗双侧减压：开窗侧充分减压后，压低保护硬膜囊，在棘突基底、椎板腹侧和硬膜囊背侧之间形成工作空间，去除棘突基底部分，倾斜工作通道显露对侧椎管，潜行咬除对侧增厚的黄韧带和椎板下缘，显露松解对侧神经根，在不破坏对侧结构的情况下达到双侧减压，简化了手术步骤［14］。

目前PTED也可用于腰椎管狭窄症的治疗，通过扩大椎间孔、咬除侧方黄韧带治疗侧方椎管狭窄，但操作范围相对局限，尤其增生严重、椎间孔严重狭窄者，进入椎间孔较困难，需要镜下磨钻、骨凿等器械，操作时间较长。对于中央椎管狭窄者，也有人尝试经椎板间隙入路的PTED技术，但同样面临增生严重、需要逐步磨除、操作时间长等问题。

4.2 复杂腰椎管狭窄症合并滑脱、侧凸等椎间失稳的腰椎管狭窄症患者由于存在明显的腰椎不稳定，减压的同时需要恢复脊柱序列并融合固定。以前只有开放手术才能解决，目前很多单位采用扩张通道在直视下操作，如微创经椎间孔椎体间融合术（MISTLIF）。笔者采用MMED下单侧开窗双侧减压，镜下摘除椎间盘、处理椎间隙、椎体间植骨，然后用cage支撑恢复前凸，再经皮置入椎弓根螺钉，提拉复位并固定，既在镜下完成微创、充分的减压，又保留肌肉止点和稳定结构，达到更微创的治疗。笔者也曾在MMED下应用可膨胀的B-Twin椎体间撑开器，但目前由于材料等问题已停用。新型可膨胀cage也在研究和推广中，将为镜下手术提供更多选择。目前也有通过PTED完成椎体间融合和减压，再辅助经皮固定来解决的尝试。

综上，椎间盘镜和椎间孔镜等内镜技术的发展极大地减少了手术创伤，并能提供清晰的显露和充分的减压，提高了手术质量和效果［15］。一方面，随着技术的发展，一些复杂情况，包括复发椎间盘突出、复杂腰椎管狭窄的患者可以通过镜下手术解决。另一方面，临床医生也必须清醒地认识到脊柱内镜手术存在学习曲线和风险，尤其开展早期可能存在摘除不彻底、近期复发率高，甚至神经损伤等问题［16］。术者必须具备丰富的开放手术经验，经过规范的镜下手术培训，掌握镜下操作技巧，才能根据自身技术水平，由易至难，循序渐进地选择和开展内镜技术。

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（2015-04-21收稿 2015-06-01修回）

（本文编辑 李鹏）

The choice and application of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and microscopic endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation and stenosis

XU Baoshan
Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China

Nowadays，percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED）and microscopic endoscopic disecto⁃my（MED）are common techniques for lumbar disc herniation and stenosis.Similar to traditional fenestration，MED is per⁃formed via interlamina approach，and is suitable for most cases of lumbar disc herniation and stenosis.And the mobile MED（MMED）used by author is beneficial to expose and manipulation.The PTED is performed during normal saline irrigation via natural transforaminal or interlamina approach.Compared to MED，PTED is less invasive and has relatively limited operat⁃ing range，which depends on accurate puncture.MED and PTED have their particular standard and skills，and their indica⁃tion is crossed and complementary.These two techniques can be selected according to specific conditions of patients.

lumar vertebrae；intervertebral disc displacement；surgical treatment；endoscopy

徐宝山，男（1971.12），主任医师。天津市天津医院微创脊柱外科主任，天津医科大学博士生导师、兼职教授，国家公派留法归国人员，天津市“椎间盘微创手术及生物学修复131创新团队”带头人。主要研究方向：微创脊柱外科、椎间盘组织工程。主持和完成国家自然科学基金等课题7项，获天津市科技进步二等奖1项（第1完成人）、三等奖1项（第4完成人）。现任中华医学会骨科学分会微创学组委员，中国医师协会骨科医师分会脊柱微创工作组委员，脊柱内镜专家委员会委员，中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会微创脊柱外科学组委员，中国老年学学会老年脊柱关节疾病专业委员会委员，中国中西医结合骨伤科分会脊柱工作委员会委员，天津市医学会骨科分会微创学组组长，《天津医药》杂志编委，《中华骨科杂志》编委。获发明专利5项，以第一作者和通讯作者发表论文63篇，SCI收录期刊发表论文12篇。

R681.5

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.11.006

国家自然科学基金面上项目（81272046）；天津市自然科学基金（15JCYBJC25300）；天津市卫生局攻关课题（14KG121）

天津市天津医院（邮编300211）