关于脊柱微创手术的原则

张西峰

关于脊柱微创手术的原则

张西峰

随着医学科学的发展，脊柱外科手术微创化程度也越来越高。其术后效果与传统手术相当或略胜一筹，患者的依从性和满意度也较高，所以脊柱微创手术逐渐被广大患者所接受。但与传统手术相比，由于其操作精细程度高、学习曲线长等原因，也就要求脊柱外科医生必须熟知脊柱微创手术的原则和相关的理念。只有遵循这些原则和理念，微创脊柱外科才能健康、持续、快速地发展。

脊柱微创手术；治疗；原则；理念

脊柱微创手术是治疗脊柱疾病的一种新的趋势，具有创伤小、风险低、围手术期短、康复快的特点［1-2］。作为一次外科手术，同样须遵循外科手术治疗的原则。笔者通过多年脊柱微创手术的临床实践，提出脊柱微创治疗的5个原则和5个理念，供同道参考。

1 生命的安全原则

医生对患者的态度是救死扶伤、治病救人。而患者就医的目的是在保证生命的前提下，解除疾病所带来的痛苦，提高其生活质量。无论何时，生命是第一位的。首先，在人的生命无法获得保障的情况下，任何外科治疗都不是首选的。任何补偿都无法弥补手术意外给患者及家属带来的多方面的巨大打击。因此在做任何手术之前，必须反复检查患者是否有手术禁忌证，全面论证手术的可行性及手术的方式，决不能盲从。以有全身合并症的椎间盘突出症为例，医生一定要注意患者的全身状况，腰腿痛能否获得缓解与心脑血管等严重致命性疾病相比，腰椎疾病是次要的，应将患者的生命放在第一位［3］。其次，在无法避免严重并发症的前提下，不实施外科治疗。学术杂志交流的一般都是经过严格对照研究的临床治疗方法和结果等，对于散发的、偶发的不良病例，特别是致死的案例少有报道。作为有创治疗中创伤最小的介入治疗，在颈椎疾病治疗中，脊髓损伤导致瘫痪，椎管狭窄治疗后导致症状加重的瘫痪，无菌操作不严格导致颈椎、腰椎感染性的并发症并不罕见。经皮脊柱内镜

手术导致内脏损伤，脊柱内镜手术导致死亡的病例在临床工作中均有发生。

2 手术创伤最小原则

手术治疗技术是为治愈疾病这个目的服务的，不能为了炫耀技术本身的大、难而忽视手术方法本身的风险。因此，外科手术要遵循创伤最小和方法最简单的原则。外科治疗技术的发展遵循了这样一条路线：知道有病但不知道什么病，打开看看并治疗→知道有病，知道有什么病，打开治疗→知道有病，知道有什么病，经自然腔道或者建立一个通道进行微创治疗的发展过程。脊柱外科最典型的例子就是腰椎间盘突出症治疗的发展过程。最初的腰椎间盘摘除手术是全椎板切除，切口可达10 cm，术后卧床4～6周甚至3个月。这段历史并不久远，门诊依然可以看见10年左右病史复诊的患者腰背部10 cm左右的切口疤痕。后来发展到了半椎板、小开窗的小切口手术或者通道手术，最近更是发展到0.7 cm切口的经皮内镜手术。围手术期也从住院1个月缩短到了日间手术。在全椎板、半椎板、小开窗、通道手术、内镜手术可以达到缓解症状的情况下，医生选用合适的、创伤更小、方法更简单的手术方法是治疗的一个重要原则［4-6］。

3 最低花费原则

任何活动都是以经济为基础的，任何行为都要考虑成本和产出，不计成本是不符合客观经济规律和现实情况的。在获得同样结果的前提下，医生期望付出最少的经济代价来获得最大的经济价值，也就是希望获得最好的疗效。融合手术费用高，小开窗手术费用低，微创手术费用更低。手术的费用不单是住院产生的费用，还包括家属护理时间、人数、请假的损失、交通的花费等。微创手术还有一定的社会意义，即用最小的创伤、最经济的形式为患者解除病痛，解决看病难、看病贵的社会问题。真正起到让最新的科技成果服务于民。与微创手术相比，开放手术需要耗费更多、更复杂的社会资源，涉及一整套的生产、制造、销售、维护产业。国家和社会需要提供更多的医院床位、承担医务人员培养的压力。因此，从经济学和社会学角度考虑，微创也是首先考虑的治疗方法。

4 手术的熟练原则

医生是外科疾病治疗最重要且直接的参与者，外科医生治疗技术水平的高低直接决定着手术的治疗效果。外科医生的技术水平包括理论知识和操作技能。从整体上说，新技术代表了更好的疗效、更短的疗程以及更快的康复。外科手术是医生复杂的体力和脑力劳动结合的过程。每种新技术都需要学习和掌握的过程，每名医生都有不同的学习掌握过程。我国地域广阔，医院级别差异较大，医生个人的能力、接受新技术的过程也不尽相同。从患者的角度讲，不能期望面对的医生已经掌握了最新的技术。要看术者熟练掌握什么技术，发挥医生最大特长，追求现有条件下最好的治疗结果。从医生的角度讲，要不断学习和掌握新理论、新技术，用更熟练的、创伤更小的技术为患者服务［7］。

5 阶梯治疗的原则

不同的手术方法有不同的优势和最佳的手术适应证，而一种疾病在发生与发展的不同时期有不同的最佳治疗方法。比如腰椎间盘退行性变的过程中，早期的病变仅仅是影像学信号改变，合并腰痛，主要是保守治疗。发生了腰椎间盘膨出，保守治疗无效时可以试行介入治疗。发生了突出、游离，保守治疗无效后可以行内窥镜治疗。等到患者年龄较大，合并腰椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎退行性侧弯等病理情况下，就需要实施各种融合的治疗方法。跨时期治疗，疗效比较差。如在已经发生了严重的退行性病理改变的情况下，强行使用介入的方法，不会获得好的疗效。仅仅是盘源性腰痛就使用融合的方法，不仅手术过程长，而且创伤过大，有时也可能导致早期发生相邻节段的退行性病变。不同时期病变的程度不同，尽可能使用相应阶段内的治疗方法是阶梯治疗原则的根本。

6 以人为本的理念

理念、技术都是为了提高医疗水平，目的是让患者达到更好的治疗效果。医学的服务对象是人，人不是简单的生物个体，人的价值观不同，对社会的认知程度就不同，对同一事物的看法也不同。同样的疾病，因为社会背景、心理素质不同，采取不同的治疗方法是常见的。而同样的疾病、同样的治疗过程，因为个体差异，获得不同的疗效也是不足为奇的。医患双方要互相理解、互相尊重，医生用自己所学专业知识与技能倾心为患者解除病痛。患者要尊重医生，及时告知医生自己身体所发生的任何状况，积极配合医生所做的治疗，在现有的医疗条件下获得最满意的治疗效果。医生和患者双方应互相尊重，我为人人，人人为我。

7 早日恢复的理念

由美国NIH公司资助的一项大型多中心退变性腰腿痛保守治疗与手术治疗临床效果及成本效益比的对照研究（SPORT试验）显示：腰椎间盘突出症在开始治疗前，症状持续的时间越长，最终的治疗效果就越差，无论手术治疗还是非手术治疗都是如此，但这样的结果无法否定外科手术可以短期缓解临床症状，患者可以早日康复的临床治疗结果。与此同时，该研究还表明腰椎间盘突出症手术治疗远期疗效更佳［8-9］。笔者认为可以忍受的非手术治疗的最低标准是：不要因为疾病而无法体验正常的生活。例如腰椎间盘突出症，许多情况下通过保守治疗可以治愈，但是要遵循时间和效果最佳比例的原则。在现代影像学大量应用于临床以前，治疗的标准是：保守治疗无效6个月的患者，实施手术治疗。在现代影像学大量应用于临床后，这个标准明显滞后于患者和时代的要求，临床医生应该尽量缩短治疗和康复的时间。对于腰椎间盘突出患者现在应采用“阶梯化治疗”的理念。微创手术的广泛应用，降低了医生和患者的手术风险，缩短了患者康复的时间，是未来发展的方向。

8 不做预防性手术的理念

疾病治疗贵在预防，正所谓上医治未病。应用保守的方

法预防腰椎间盘突出症的发生是可取的。但是把这个原则扩展到应用外科手术预防可能发生的症状和体征，就是明显错误的导向，可能导致过度治疗，产生不必要的失败病例，造成一定的经济浪费。它主要体现在两个方面：第一，没有严重症状的责任间隙是否需要外科治疗？第二，腰椎疾病经常遇到多间隙多节段的问题，在治疗责任间隙时是否顺带治疗影像学变化但临床没有症状的临近间隙？笔者的观点是：第一，对于没有超过患者身体、心理承受能力的疼痛症状不做手术，即使微创手术也不做。第二，不做没有临床症状的临近间隙病变手术。

9 单纯椎间盘摘除的理念

融合手术曾经被认为是脊柱疾病治疗的金标准。随着临床病例的大量应用，发现了融合手术带来的相关性问题。能否通过类似关节置换的技术，缓解或者克服融合脊柱产生的症状？由此产生了脊柱非融合的理念。脊柱非融合的理念拓展了人们对脊柱疾病诊疗的认识。但是，脊柱关节和四肢关节不同，非融合技术的创伤、手术的难度、手术的失败率、返修的难度、手术的返修率等问题又引起了医生的反思，阻碍了该技术的推广。对于单纯腰椎间盘突出症患者，单纯椎间盘摘除术保留了椎体间的小关节，保留了椎间活动度，降低了脊柱重建手术的难度，是理想的非融合治疗方法之一。符合最小手术原则、阶梯治疗原则和最低花费的原则［10］。最关键的是符合社会生活常理，容易被患者接受，值得临床医生深入对照研究。

10 技术发展开放思维的理念

什么是腰椎间盘突出症治疗的金标准？即某个阶段，某种治疗的方法被认为是最好的、被医生广泛掌握应用的方法。腰椎间盘突出症治疗的目的在于消除或缓解疼痛，恢复和改善神经功能，从而解除痛苦和恢复病人的工作。基于对突出物病理认识的不断深入，病理和病情不断细化，治疗方法也呈多样化的发展，包括保守治疗、介入治疗及手术治疗等。随着脊柱生物力学研究的日益深入，手术疗法也受到了前所未有的挑战。这些挑战促使了人们不断改良原有术式或调整手术适应证。医学的发展趋势清楚地表明，腰椎间盘突出症的治疗正在朝以尽量保持脊柱稳定为基本要素的无创与微创技术方向发展。深入研究、发掘、提高以及客观评定各种非手术和手术疗法，接受各种新理念、新方法，具有重要的临床意义。

方向比速度重要是最简单和实用的道理。方向错了无论什么样的先进交通工具都无法把我们带到目的地。手术的原则错了，任何好的方法都无助于获得好的结果。当医生关注各种先进的手术方法时，请不要忘记了最初手术的目的。

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（2015-04-21收稿 2015-07-20修回）

（本文编辑 李鹏）

The Principles of minimally invasive spinal surgery

ZHANG Xifeng
The Department of Orthopedics of General Hospital of PLA Hospital，Beijing 100853，China

With the development of medical science，the level of minimally invasive spinal surgery is becoming higher and higher.Comparing to the traditional operation，the postoperative effect is equal to it or slightly better than it，with the higher patient satisfaction.The minimally invasive spine surgery is gradually accepted by the majority of patients.However，compared with the traditional operation，minimally invasive spinal surgery requires that spine surgeon must be familiar with principles and related concepts of minimally invasive surgery of the spine，due to its higher degree of fine operating，long learning curve.Only by following these principles and ideas，can the minimally invasive spine surgery be healthy sustainable and rapid developed.

minimally invasive spine surgery；treatment；principle；concept

张西峰，男（1963.10），医学博士、主任医师、副教授。师从我国著名骨科前辈朱盛修和张伯勋教授，从事矫形骨科临床及科研工作29年。担任中华医学会骨科学分会微创脊柱外科学组委员，中国康复医学脊柱脊髓损伤专业委员会微创脊柱外科学组委员，中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会脊柱结核学组委员，中国医师学会微创脊柱外科学组副组长，北京医学会微创学组副组长，全军骨科委员会脊柱外科分会委员，北美脊柱外科学会（NASS）会员，国际微创协会（ISASS）会员，在国内外核心期刊上发表论文40余篇。擅长脊柱退行性疾病、退行性脊柱侧弯、腰椎间盘突出症、脊柱骨折、脊柱结核、脊柱感染性疾病、脊柱原发肿瘤和转移肿瘤、脊柱骨质疏松压缩骨折的微创治疗以及脊柱疑难疾病的鉴别诊断。

R687.3

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.11.008

中国人民解放军总医院骨科医院（邮编100853）