免疫抑制剂及免疫抑制方案的进展

张伟杰（华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所，武汉 430030）

自1954年首例临床肾移植在美国成功实施以来，肾移植已成为治疗慢性肾功能不全的重要手段。随着免疫抑制剂的不断研发及免疫抑制方案的不断优化，移植物的短期存活率得到了显著提高，在许多移植中心1年存活率都达到了95%以上。近年来，在分子生物学和移植免疫学发展的基础上开发高特异性、高选择性而低不良反应的新型免疫抑制剂成为移植界关注的热点，本文就这方面的进展作一简要综述。

1 钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）仍然是维持期免疫抑制治疗的基础

早在1987年，学者们已发现环孢素A（CsA）对大鼠肾小球入球动脉有急性损伤作用。2003年，通过对移植肾长达10年的程序性活检，Nankivell等［1］证实了CsA的慢性肾毒性，并认为CNIs的肾毒性是导致移植物丢失的重要原因。随后，国际上开展了减少CNIs剂量、联用足量吗替麦考酚酯（MMF）的大规模前瞻性多中心研究，即著名的Symphony试验。1年、3年的随访结果均表明，低剂量他克莫司（Tac）组排斥率最低，肾功能最好［2-3］。

另一种选择是应用以西罗莫司（SRL）或依维莫司（everolimus）为基础的无CNIs方案或CNIs早期撤除方案（移植术后3～6个月）。SRL肾毒性较小，免疫抑制强度逊于CNIs，许多实验如Spare-the-Nephron、Concept、Convert试验等都表明，早期撤除CNIs可以保护移植肾功能［4］。但也有研究证实，撤除CNIs后急排发生率增高，新生抗体增加［5］。因此，早期撤除CNIs、以SRL为基础的策略主要应用于免疫低危病例。移植初始就不用CNIs，能否完全避免CNIs的肾毒性、更好保护移植肾功能呢？Flechner等［6］纳入475例病例进行研究，其中SRL组314例，CsA组161例，平均观察190天。结果SRL组排斥率明显高于CsA组（21.49%比6.1%，P＜0.001），而肾小球滤过率（GFR）的改善并不明显〔（69.1ml /（min·1.73 m2）比 66 ml/（min·1.73 m2），P ＞ 0.05〕。原计划随访48个月，最终因排斥率过高而在启动12个月后终止试验。研究者认为这种完全不用CNIs的以SRL为基础的免疫抑制方案〔抗白细胞介素-2（IL-2）抗体诱导，联用MMF和激素〕并不被推荐。当然，若出现CNIs肾毒性及肿瘤，替换为SRL仍是不错的选择。

贝拉西普（belatacept）是另一个正进行替代CNIs临床研究的药物。贝拉西普是一种选择性T细胞共刺激阻断剂，于2011年6月由美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于预防成年肾移植患者的急性排异反应。其作用机制是与抗原呈递细胞上CD80和CD86结合，从而阻断CD28介导的T细胞共刺激信号传递，抑制T细胞活化。共有6篇随机对照试验（RCTs）报道（5篇为初始应用，1篇为转换应用）纳入，最长随访5年，人/肾存活率与CsA组相似，但GFR、血压及代谢指标优于CsA组，且新生数字减影血管造影（DSA）更少［7-8］。2014年世界移植大会上报道了44例平均随访9.7年的病例，贝拉西普治疗3个月时平均GFR 为（70±21） ml/（min·1.73m2）；研究结束时 GFR 为（72±17） ml/（min·1.73m2），患 者 存活率为100%，感染发生率为36%，肿瘤发生率为23%，依从性良好，长期效果是满意的［9］。其常见的严重不良反应有器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病（PTLD，主要发生在中枢神经系统）和其他恶性肿瘤（如早幼粒细胞性白血病，PML）以及严重感染，包括多瘤病毒肾病等。FDA要求重点进行PTLD和PML的危险性研究。

维持期免疫抑制方案中大多以三联为主，但目前也有少数中心开始使用Tac单药维持［10］，以减少药物不良反应，主要用在以阿仑单抗诱导的病例中，因为它在清除T细胞的同时也清除B细胞。

终上所述，目前CNIs仍然是维持期免疫抑制治疗的基础。

2 针对抗体介导的排斥反应（AMR）的免疫抑制剂

尽管CNIs的肾毒性已得到证实，但越来越多的证据显示，DSA介导的排斥反应才是移植物丢失的主要原因。Terasaki等［11］证实，在2 278例肾移植受者中随访6个月，有20.9%的病例产生了人类白细胞抗原（HLA）抗体，其中6.6%的受者移植1年后肾脏丢失，而无抗体组移植物丢失率仅为3.3%（P=0.000 7）。因此，为控制AMR，出现了针对B淋巴细胞和补体等多环节的免疫抑制剂。

利妥昔单抗（rituximab）是一种针对B淋巴细胞表面标志CD20的抗体，能够通过补体依赖的细胞毒作用清除B淋巴细胞。除了作为抗AMR的治疗药物外，利妥昔单抗还被用于致敏患者和ABO血型不相容的肾移植患者。在ABO血型不相容的肾移植中应用利妥昔单抗可以取得和脾切除同样的效果，而在致敏肾移植受者中可以降低AMR的发生率。但在非致敏受者中，应用利妥昔单抗诱导并没能改进移植物的存活、降低排斥的发生［12］，其主要不良反应包括白细胞降低，但感染的发生率并未增加。

依库丽单抗（eculizumab）是一种人源化的单克隆抗体，作用于补体蛋白C5，称为终末补体抑制剂。它能够阻止补体膜攻击C5b-9复合物的形成，抑制抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用。Stegall等［13］报道了使用依库丽单抗抑制补体并联合其他脱敏疗法预防致敏患者肾移植术后AMR，结果表明，术后3个月依库丽单抗组AMR的发生率为7.7%，而对照组为41.2%（P=0.003 1），同时依库丽单抗组也明显降低了受者的DSA水平。1年程序性活检显示，移植物肾小球病的发生率也明显降低（6.7%比35.7%，P=0.044）。有关依库的单抗预防和治疗肾移植术后AMR的多项临床对照试验也正在进行中。

CDl9是细胞表面的膜抗原，其表达较CD20更为广泛，存在于从祖B淋巴细胞到早期浆细胞表面的所有B淋巴细胞系成员细胞膜上。与抗CD20单抗不同，抗CDl9单抗除了通过清除成熟B淋巴细胞而减少自身免疫性T细胞的激活外，还能够在B淋巴细胞早期发育阶段清除自身免疫性B淋巴细胞克隆的产生，重置B淋巴细胞发育过程，从而减少自身免疫性。这些抗CDl9制剂包括blinatumomab（MTl03）、SAR3419 和 MEDI-551［14］。以CDl9为靶点的免疫治疗能治疗各种前B淋巴细胞和浆母细胞相关的恶性肿瘤以及移植后体液性排斥反应。

硼替佐米（bortezomib）是一种蛋白酶体抑制剂，能与26S蛋白酶体的催化部位结合，抑制其分解蛋白功能。移植后出现的AMR对常规治疗反应性有限，由于硼替佐米对成熟的浆细胞有明显的抑制作用，可防止DSA的产生，缓解AMR。 匹兹堡大学的Nigos等［15］报道了6例应用硼替佐米治疗严重AMR的研究，发现患者治疗后的DSA水平显著下降，其中4例有良好的疗效，中位随访时间为14个月，肾功能保持稳定。也有人认为只有早期（术后6个月内）诊断的AMR患者应用硼替佐米才能达到最佳效果，而对于晚期AMR患者应用硼替佐米效果不佳，可能是因为后者的骨髓中已有长期存活的浆细胞。硼替佐米的疗效仍有待大样本量深入研究。

3 诱导治疗的进展

近年来，免疫诱导治疗在肝、肾等器官移植中的应用呈上升趋势。在2009年11月美国Transplantation杂志刊出的改善全球肾脏病预后（kidney disease： improving global outcomes， KDIGO）临床实践指南中明确推荐诱导治疗为早期免疫抑制方案的重要组成部分［16］。近年来，国内外免疫诱导治疗也越来越普遍，据SRTR&OPTN 2011年报道，美国成年受者移植时应用诱导治疗的比例已由1998年的不足40%上升至2010年的86%（图1）。KDIGO指出急性排斥反应的危险因素包括：HLA不匹配、年轻受者、接受老年供者、非洲后裔美国人、群体反应性抗体＞0%、存在DSA抗体、血型不相容、发生肾功能延迟恢复（DGF）、冷缺血时间大于24小时等。对于低危或无致敏因素的患者，可以用白细胞介素-2受体（IL-2R）拮抗剂作为诱导，而对于存在高排斥风险的受者则推荐使用淋巴细胞清除剂［16-17］。

对于再次移植的受者，由于存在致敏，一般认为应该使用抗淋巴细胞制剂作为诱导，但各诱导制剂间的疗效差异鲜有报道。为此，克利夫兰医院的Schold等［18］应用美国国家移植受者科学登记处（SRTR）数据比较了2003～2011年间14 336例患者应用ATG、IL-2RB、阿伦单抗3种不同制剂以及不用诱导治疗组间的临床结果。大量数据资料分析表明，DGF发生率、1年急性排斥发生率、1年BK病毒感染及病死率，4组病例均无差异。出院前应用ATG和阿伦单抗诱导组的急性排斥发生率最低，但不用诱导组1年平均GFR最高、肿瘤发生率最低。受者随访平均4年，阿伦单抗诱导组移植物丢失率风险值明显高（AHR=1.19，95%CI=1.01～1.40），但5年患者存活率各组间也无差异。

图1 近10年来维持期主要免疫抑制剂的应用趋势。数据来源：SRTR & OPTN Annual Data Report，2011

4 无激素免疫抑制方案

随着诱导治疗的广泛应用，减量、早期停用糖皮质激素的比例也越来越多。据OPTN资料，1999年96%的受者出院时使用类固醇，到2010年，只有65%的患者出院时维持使用类固醇，无激素方案在活体供者移植的应用多于尸体供者移植。荟萃分析表明，撤除糖皮质激素可以降低高血压、高血脂、糖尿病及骨质疏松的发生率，心血管事件（心肌梗死、心绞痛、脑卒中）也大大降低［19］。但也有资料显示，不含激素的免疫抑制方案使急性排斥发生率上升，蛋白尿增加［20］，而且早期撤除和完全不用激素的安全性和效益比目前还没有确定，主要是缺乏长期随访，因此需审慎选择。

对于儿童受者，尤其是青春期前的青少年，早期停用激素可以获得更好的生长发育。若Tac和MMF的暴露量相同，则停用激素组与使用激素组的患者/移植物存活率、排斥率及GFR在2年的观察期内均无明显差异［21］。

一般在下列情况下可考虑应用皮质类固醇减量方案： 低免疫风险的受者，如活体移植、非非洲裔美国人及非致敏患者；以前接受过类固醇治疗的患者；生长发育期或之前的儿童；有骨骼疾病风险的患者；动脉粥样硬化心血管疾病患者；代谢疾病易感的患者，如糖尿病；肥胖患者。而应用皮质类固醇减量方案时应注意以下问题： 激素撤出的时机（术后1周、3个月或完全避免）；不用类固醇的优势和风险；最优的伴随免疫抑制方案；需要诱导治疗；免疫监测的作用等。

5 结 语

目前在临床器官移植中，免疫抑制治疗仍处于经验性治疗阶段。但在某些方面，已在向个体化用药过渡，如根据药物的基因型确定CNIs用量等。合理选择免疫抑制方案仍是目前人们广泛关注的焦点问题，其原则应包括：以个体化特点为基础，以联合用药为策略，以降低排斥反应发生率、避免药物不良反应为目的。