合理使用抗菌药物防治器官移植术后感染

任海霞（天津市第一中心医院药学部，天津 300192）

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1 碳青霉烯耐药的肠杆菌（CRE）简述

2013年美国疾病控制与预防中心（CDC）发布的《细菌耐药威胁》将碳青霉烯耐药的肠杆菌（CRE）同艰难梭菌及耐药淋球菌共同列为“紧急威胁”。CRE感染导致患者治疗费用增加，CRE血流感染病死率高达90%。

CRE对至少一种碳青霉烯类药物产生耐药，且/或产一种酶（最常见为碳青霉烯酶）。CRE通常合并多种耐药机制，导致其对大多数抗菌药物均不敏感。CRE可从一个肠杆菌科细菌传播至另一菌属，造成耐药性在不同菌属间的传播。

有文献研究显示，使用广谱抗菌药物（如头孢菌素类、碳青霉烯类等）、器官移植及造血干细胞移植、机械通气、长时间住院是CRE感染的独立高危因素。广谱抗菌药物的使用，特别是碳青霉烯类药物的过度使用可增加CRE定植或感染的风险，因此，重视抗菌药物的使用是器官移植患者术后CRE感染防控的一项重要措施。主要包括：围手术期抗菌药物预防用药的合理性及出现CRE感染后如何合理选用抗菌药物治疗两个方面。

2 围手术期抗菌药物的合理使用

2.1 目前器官移植手术围术期抗菌药物的使用存在的现象：① 抗菌药物预防用药品种级别过高。存在应用碳青霉烯类药物预防用药的现象。碳青霉烯类药物过早暴露，可诱导和筛选出耐药菌导致继发感染和二重感染，增加治疗的困难。② 未重视术中抗菌药物的追加。器官移植手术较常规手术的时间明显延长，并且术中失血量大，手术超过3～4小时或出血＞1 500 ml时，应进行抗菌药物的追加，以保证药物在手术全过程中有足够的杀菌浓度，从而最大程度地降低术后感染的发生率。③ 术后长疗程的使用抗菌药物。术后大量广谱抗菌药物和长疗程的使用，并不能有效预防可能出现的感染，却能大大增加耐药菌感染的发生率，可能出现CRE感染。

2.2 国内外相关指南文献解读：目前，国内关于器官移植围手术期抗菌药物预防使用尚无指南，仅在2003年中华医学会外科学分会发布了《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）》，其中的相关章节有简单介绍。2013年美国感染病学会（IDSA）、外科感染学会（SIS）等4个部门联合发布了《外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南》，其中对不同器官移植手术的预防用药有比较明确的推荐意见，可供国内参考。

2.3 临床药师建议：术前积极评估感染的高危因素，严格限制广谱抗菌药物的使用适应证，特别是碳青霉烯类药物的使用；围手术期预防用药应避免碳青霉烯类药物的使用，重视术中抗菌药物的及时追加；术后积极评估感染高危因素，及时停用抗菌药物，积极监测感染相关的化验指标。

3 CRE感染的抗菌治疗原则和策略

3.1 抗菌治疗原则：① 区分感染和定植；② 根据最低抑菌浓度 （MIC） 值选择药物； ③ 早期联合用药；④ 参照药代动力学/药效动力学（PK/PD）指导合理用药；⑤ 根据肝肾功能调整药物剂量；⑥ 尽可能消除危险因素，积极处理原发病。

3.2 CRE感染治疗的文献综述：分别解读2013年发表在Expert Rev Anti Infect杂志的《碳青霉烯类药物耐药的革兰阴性菌的联合治疗》及2015年发表在Open Forum Infect Dis杂志的《碳青霉烯耐药的肠杆菌感染的治疗策略》两篇最新的关于CRE感染治疗的综述。文献均指出应根据不同的感染部位，参照细菌药敏MIC值，合理地选用抗菌药物品种和剂量进行联合治疗。

3.3 CRE感染常用抗菌药物的特点及如何针对不同MIC值选用适当的抗菌药物剂量，按照PK/PD原理合理用药。包括多黏菌素、碳青霉烯类、替加环素和磷霉素。

3.4 对于器官移植术后患者，临床药师应根据不同部位的CRE感染，治疗方案推荐：① 血流感染（三联）：美罗培南2 g，q8 h，静脉注射3小时；替加环素负荷剂量100 mg，维持剂量50 mg，q12 h；磷霉素4 g，q8h；② 肺感染、腹腔感染（二联或三联）：替加环素+美罗培南和（或）磷霉素（剂量同前）；③ 尿路感染（二联）：美罗培南+磷霉素（剂量同前）。以上方案是基于对移植器官功能的保护、 CRE感染的治疗策略、药物的PK/PD及安全性多角度考虑而制定的，仅供临床医生参考。

4 小 结

CRE的防控重于治疗，围术期合理有效地使用抗菌药物，可以降低术后CRE感染的发生率。器官移植术后患者是一个特殊的群体，术后大量免疫抑制剂的应用增加了感染的风险，一旦出现感染，移植器官功能的恢复情况限制了抗菌药物的大剂量使用，大剂量抗菌药物的使用对移植器官功能也可能造成不良影响。目前，国内相关的指南长期未更新，国外的指南不能照搬照抄。因此，器官移植手术患者围术期抗菌药物的使用及术后发生CRE感染的治疗仍需我们在今后的临床实践中不断探索和总结经验。