10例牙齿重度磨损伴牙列缺损种植修复与咬合重建

罗新宇, 倪 峰, 柏全民, 朴东信

(1. 解放军南京军区机关医院, 江苏 南京 210016; 2. 解放军第323医院, 陕西 西安 710054)

·治疗与应用·

10例牙齿重度磨损伴牙列缺损种植修复与咬合重建

罗新宇1, 倪 峰2, 柏全民1, 朴东信1

(1. 解放军南京军区机关医院, 江苏 南京 210016; 2. 解放军第323医院, 陕西 西安 710054)

目的: 探讨牙齿重度磨损伴牙列缺损(缺失)种植修复与咬合重建联合治疗的疗效。方法：选择牙齿重度磨损伴牙列缺损(缺失)而致咬合关系紊乱的患者10例，通过暂时修复体进行过渡修复以恢复生理性垂直距离，使患者颌位调整到舒适位，再行种植体支持式固定义齿或覆盖义齿修复，并在种植义齿修复的同时对磨损牙进行固定义齿修复，完成咬合重建。随访31～41个月(平均36个月)，评价患者社区牙周指数、种植体骨结合、种植体周围软组织以及患者满意度。结果：10例患者共植入57个种植体；种植体3年存留率100%，成功率96.6%；2例(2枚)种植体颈部周围发生牙槽骨吸收并伴发软组织退缩 (骨吸收平均高度1.8 mm， 软组织平均退缩1.5 mm)，但无美学并发症；全部患者对修复后的牙齿美观、功能和舒适度满意。颞颌关节和咬肌均无异常反应。结论： 对牙齿重度磨损伴牙列缺损(缺失)的患者，采用种植义齿联合常规固定义齿修复重建，可有效恢复患者的面部美观、咀嚼和发音功能。

牙列缺损; 严重磨耗; 种植; 修复重建

[DOI] 10.15956/j.cnki.chin.j.conserv.dent.2015.01.009

[Chinese Journal of Conservative Dentistry,2015,25(1): 41]

上下颌牙列后牙交叉缺损、多数牙甚至全部牙齿中、重度磨损伴牙列缺损(缺失)患者均不同程度的丧失了生理性的正中牙合关系，可能导致功能性颌位关系改变、咬合紊乱、咀嚼肌疲劳或颞下颌关节紊乱综合症，甚至引起消化系统疾病等全身疾患[1]。咬合重建包括纠正颌位、恢复面部垂直距离，重新建立正常的生理性的关系，消除因异常而引起的口颌系统紊乱，使颞下颌关节(TMJ)、咀嚼肌相互协调，恢复其正常的功能[2]。对于牙列缺损伴重度磨损，临床多采用固定义齿或可摘义齿修复，有些患者可以恢复部分功能和美观，但其存在美观性不佳、咀嚼功能恢复有限，损伤自然牙，患者满意度低，远期疗效差等缺点。本文观察了10例重度磨损伴牙列缺损(缺失)患者采用种植体支持式义齿联合常规义齿修复的方法完成咬合重建修复的疗效。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

选取2009-08—2011-07在我院口腔中心进行咬合重建修复的门诊病例10例(男6例, 女4例), 年龄49-76岁, 年龄中位数62.5岁。患者均为多数牙齿甚至全部牙齿中至重度磨损、牙列交叉缺损或缺失、垂直距离降低、水平颌位关系异常及口颌功能与美学参数异常等，但均无颞颌关节器质性病变及颌面部肌肉疼痛，无种植修复禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

①采集临床资料(病史、口内外像、研究模型、CBCT)；②确定垂直距离，采用息止颌间隙法结合颌间距离测量、发音评估和面部侧貌观测以及吞咽法初步确定垂直距离；③确定、记录正中关系、前导和侧方咬合，将制取的藻酸盐印模灌制硬石膏模型后将记录的颌位关系转移至颌架；制作诊断蜡型，恢复牙齿正常形态和咬合关系；④硅胶覆模灌制模型后制作热压透明外科导板。

1.2.2 制作临时修复体

对于严重磨损的牙齿，根据种植手术方案酌情在一期手术后6～12周再次确定垂直距离及水平颌位关系，以可摘局部义齿或功能性咬合板进行暂时性修复以初步恢复患者美观和调整颌位关系直至最适位。

1.2.3 种植体植入及骨增量术

根据微创和效果可预期的原则完成种植体植入术。术前根据治疗计划拔除预后不佳的牙齿，如种植位点骨量不足，采用自体骨移植结合人造骨移植材料(Bio-Oss®, Bio-Gide®, GeistlichPharma AG,瑞士)进行骨增量，上颌后牙区在必要时进行上颌窦底提升术。术后CBCT评估手术效果：包括种植体植入位点、方向和安全性。手术中使用OSSTEM系统直径为3.5、4.0、4.5、5.0 mm种植体，长度为10、11.5、13 mm。种植体直径和长度由术前CBCT扫描评估牙槽骨质量后根据修复导向和安全性原则确定。

1.2.4 修复体设计及维护

种植体植入3～6个月后进行义齿修复。制取印模前，严重磨损的牙应酌情行牙髓治疗并完成修复。上下颌均用聚醚橡胶制取印模，参照咬合记录已调整的最适位，灌制模型后上牙合架，制作修复体蜡型。然后用蜡型制作修复体支架，细致研磨后试戴支架以检查其被动就位情况，检查无误后完成最终修复体及口内试戴。完成修复后1周复诊，之后每6个月复诊1次进行口腔检查、牙周维护和种植牙牙周维护宣教，每年进行1次放射检查以评估种植体颈部周围骨量并参照进行咬合调整。随访3年，评价种植体骨结合状况、种植体周围软组织状况和患者满意度。

2 结果

10例患者共植入种植体57枚， 上颌骨植入38枚，下颌骨植入19枚。种植术式和修复方式见表1～2。种植体植入至修复完成3年随访期，10例患者口腔卫生状况良好；1个上颌侧切牙位点种植体唇侧颈部发生牙槽骨吸收，负重18个月后软组织退缩至修复基台外露约 1 mm 后趋于稳定，但患者为低位笑线，无美学风险；1个下颌前牙种植体颈部出现牙槽骨吸收，吸收量约1.8 mm,但患者附着龈宽度充足且为厚龈生物型，之后趋于稳定，无美学并发症；全部患者对修复体美学、功能和舒适度满意，颞颌关节和咬肌均无异常反应。附典型病例(图1～2)。

表1 种植体临床特征和术式

1 64 女无无无4枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H11.5mm种植体上颌可摘义齿,下颌种植体支持精密杆卡覆盖义齿 2 73 男3个位点牙槽嵴顶引导骨再生术,种植体同期植入无3枚OSSTEMGS3-D4.0mm×H11.5mm种植体,2枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H11.5mm种植体无上颌种植体支持式固定义齿联合固定义齿修复;下颌可摘局部义齿 3 49 女2个位点拔牙后即刻植入种植体,3个位点牙槽嵴顶引导骨再生术,种植体同期植入无2枚OSSTEM-GS3-D4.5mm×H11.5mm种植体,2枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H11.5mm种植体,1枚OSSTEM-GS3-D5.0mm×H11.5mm种植体,1枚OSSTEM-GS3-D5.0mm×H8.5mm种植体无上颌种植体支持式固定义齿 4 76 男无无无4枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H11.5mm种植体上颌总义齿,下颌种植体支持式纯钛杆卡覆盖总义齿 5 63 男右侧经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术,2个位点引导骨再生术,均为种植体同期植入2个位点牙槽嵴顶引导骨再生术、种植体同期植入2枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H11.5mm种植体,4枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H10.0mm种植体,1枚OSSTEM-GS3-D4.5mm×H10.0mm种植体2枚OSSTEM-GS3-D4.5mm×H10.0mm种植体,2枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H10.0mm种植体上颌种植体支持式全弓固定桥,下颌种植体支持式固定义齿 6 67 女右侧2个位点经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术,左侧侧壁开窗入路上颌窦底提升术,4个位点牙槽嵴顶引导骨再生术,均为种植体同期植入1个位点引导骨再生术、种植体同期植入6枚传统种植体2枚传统种植体上颌种植体支持式固定义齿;下颌种植体支持式固定义齿联合固定义齿 7 72 女2个位点牙槽嵴顶引导骨再生术、种植体同期植入无2枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H10.0mm种植体1枚OSSTEM-GS3-D4.5mm×H10.0mm种植体上颌种植体支持式固定义齿联合固定义齿,下颌种植体支持式固定义齿联合固定义齿 8 76 女左侧2个位点经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术,3个位点牙槽嵴顶引导骨再生术、种植体同期植入1个位点引导骨再生术、种植体同期植入3枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H10.0mm种植体,2枚OSSTEM-GS3-D4.5mm×H10.0mm种植体1枚OSSTEM-GS3-D4.5mm×H10.0mm种植体上颌种植体支持式固定义齿联合固定义齿桥,下颌种植体支持式固定义齿联合固定义齿 9 68 男无无无4枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H10.0mm种植体上颌总义齿下颌种植体支持球帽精密附件覆盖总义齿 10 53 男左侧2个位点经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术,3个位点牙槽嵴顶引导骨再生术,均为种植体同期植入无4枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H10.0mm种植体,2枚OSSTEM-GS3-D4.0mm×H11.5mm种植体无上颌种植体支持式固定义齿联合固定义齿,下颌固定义齿

表2 种植体累计存留率和累计成功率

失败种植体：负重后第1年种植体周围骨吸收量>1.5 mm，以后每年骨吸收量>0.2 mm，但符合Albrektsson的其他标准(1986)，含拔除种植体

病例1：患者女，64岁。下颌牙列缺失、上颌牙列缺损多年，原有义齿固位不良，咀嚼效能低，要求种植修复。检查：上颌余留牙13、14、22、23、24，其中14、24残根，下颌牙槽嵴低平(图1a、b)。治疗方案：下颌于32、34、42、44常规植入4个种植体，3个月后行二期手术，2周后制取印模行种植体支持式纯钛杆卡覆盖义齿修复(图1c、d)，上颌铸造纯钛支架可摘局部义齿修复(图1e)。患者对修复效果非常满意。

病例2：患者男，50岁.上颌双侧后牙缺失，要求种植修复上颌缺失牙。检查：双侧后牙区丧失咬合支持，前牙深覆(牙合)浅覆盖，垂直距离降低；12、13残根，11、21、22、23金合金烤瓷冠修复，11、21舌侧饰瓷磨损脱落，27轻度磨损，37缺失，44龋损，36、45、46冠部银汞充填，34、35烤瓷冠修复，31、32、33、36、41、42、43、45、46、47轻度磨损。中厚型牙龈，软组织健康。(图2a～d)治疗方案：种植修复上颌缺失牙、咬合重建。治疗过程：种植术前制作上颌暂时修复体、下颌31、32、33、36、41、42、43、44、45、46、47树脂粘结修复，升高垂直距离以恢复生理性正中(牙合)，暂时修复后功能美观均有改善，口颌系统无明显异常。戴用暂时修复体3个月后，口颌系统已适应升高垂直距离后的咬合关系，即行种植一期手术：12、13拔除后即刻种植，15、17、24、26常规种植。一期手术6周后戴用经调改和重衬的上颌暂时修复体，18周后行二期修复，最终上颌采用种植体支持式固定义齿修复(图2e～i)。患者对修复效果满意。

术前口内相 术前全口曲面断层片下颌常规植入4个种植体下颌纯钛精密杆卡被动就位上颌可摘局部义齿修复和下颌覆盖义齿戴牙后

图1 病例1修复前后

术前口内相 术前口内上颌相 术前口内下颌相术前全口曲面断层片一期手术前上颌戴用暂时修复体、下颌牙列树脂粘结修复升高垂直距离恢复生理性正中(牙合)后

一期手术后全口曲面断层片上颌种植体支持时固定义齿修复重建后 修复重建后口内上颌咬合面 固定修复后口内下颌相

图2 病例2修复前后

3 讨论

中老年人牙齿磨损是日趋严重的临床问题[3-4]。 应用固定或可摘义齿修复多个或全部严重磨损的牙齿、牙列交叉缺损或缺失较为复杂，许多患者因可摘义齿异物感强、有发音障碍、影响美观和咀嚼效能较差而不愿选择，采用常规义齿联合种植体支持式固定义齿则可减轻上述影响。

咬合重建能减少息止颌位时咀嚼肌、颞肌的紧张度，增强咀嚼肌收缩的能力，同时能够诱导髁突前移和下降，使关节间隙增加减轻对关节盘的撞击，关节内压力减轻从而恢复肌肉和关节的协调性作用[5]。

本观察的10例严重磨损伴牙列缺损(缺失)患者，在确定垂直距离后，采用固定义齿、可摘义齿以及牙合垫式可摘义齿联合进行暂时修复，帮助咬合重建； 在用暂时修复体确认了合适的垂直距离、美学要素、牙合曲线及咬合关系后，最终修复体均为种植体支持式义齿和常规固定或可摘义齿。完成修复后，10例患者均未发生修复体和连接部件机械并发症，但有2个种植位点发生骨吸收，其原因可能与种植位点骨质骨量、外科程序有关。本研究样本量有限，长期疗效有待进一步观察。

[1]巢永烈，陈吉华，朱志敏，等. 口腔修复学研究生教材[M]. 人民卫生出版社，2011:400.

[2]郭宏，刘洪成，郭贵华，等. 老年人牙列重度磨耗的固定义齿咬合重建修复[J]. 中华老年口腔医学杂志， 2008，6(2)：79-81.

[3]Smith BG, Knight JK. An index for measuring the wear of teeth[J].BrDentJ, 1984,156(12):435-438.

[4]Bartlett D, Phillips K, Smith B. A difference in perspective- the North American and European interpretations of tooth wear[J].IntJProsthodont, 1999,12(5):401-408.

[5]刘波，姚月玲，张旻，等. 牙齿重度磨耗患者咀嚼肌肌电的实验研究[J]. 实用口腔医学杂志， 2003，19(5)：422-423.

Rehabilitation of dentition defect with severe teeth attrition using implant- supported prosthesis combined with conventional prosthesis

LUO Xin- yu*, NI Feng, BO Quan- min, PIAO Dong- xin

(*StomatologyCenter,CentralCommandClinicofNanjingMilitaryDistrict,Nanjing210016,China)

AIM: To evaluate the effect of rehabilitation of dentition defect with severe teeth attrition using implant- supported prosthesis combined with traditional prosthesis. METHODS: 10 Patients of dentition defect with severe teeth attrition were treated. The provisional restorations were used to restore vertical dimension of occlusion and to adjust the jaw position to rest position. Then implant- supported prosthesis combined with fixed prosthesis was used for dentition rehabilitation the 10 patients received 57 implants. Clinical parameters concerning implants and restorations were evaluated at follow- up visits patients were followed up for 31-40 month. RESULTS: All patients maintained good oral hygiene; implant survival rate was 100%, and implant success rate was 96.6%. 2 implants in 2 patients had alveolar bone loss (1.8 mm) and soft tissue recession (1.5 mm) without compromised aesthetic result. All patients were satisfied with function, aesthetics and comfort. Neither complications related to TMJ nor masseter muscle disorders was observed. CONCLUSION： Rehabilitation using implant- supported prosthesis combined with traditional prosthesis for patients with dentition defect and sever teeth attrition can effectively restore their facial esthetics and oral function.

dentition defect; severe attrition; implant; rehabilitation

2014-07-23;

2014-10-22

罗新宇(1977-)，男，汉族，武汉人。硕士，主治医师

柏全民, E-mail: rtyfghvbn202@163.com

R783.4

B

1005-2593(2015)01-0041-04