颈内动脉海绵窦段的显微外科解剖

毛仁玲 刘晓东 杨德林 徐启武

（复旦大学华山医院神经外科 上海 200040）

海绵窦结构复杂，因其含有紧密而丰富的神经、血管，对神经外科手术是一个十分困难的挑战，颈内动脉（internal carotid artery，ICA）损伤出血或颅神经损伤大大限制了该区域的手术。1963年Parkinson进行了新的海绵窦解剖研究，并首次提出海绵窦并不是手术禁区，他的某些研究结果还被人们应用至今。以后又有许多先驱者，包括Dolenc、Sekhar、Al－Mefty、Kawase等知名神经外科专家对海绵窦作了大量的显微解剖研究和手术入路的探讨，使得该区域的安全手术成为可能。但临床上海绵窦手术的结果仍不甚理想，死亡率及伤残率不低，究其原因，海绵窦段ICA及分支的保护不够是重要因素之一［1－3］。目前国际上海绵窦的显微解剖及手术仍是一个热点，但以基础显微解剖或临床手术为主，结合基础应用于临床的相对较少，利用研究结果提示手术操作技巧的更少。

随着海绵窦区显微手术的逐渐开展，人们对减少手术死亡及伤残的要求也越来越高，ICA海绵窦段的走向、分支及分布等显微解剖知识的掌握，对于手术成功至关重要［1］。本文对23例（46侧）成人头颅标本进行ICA海绵窦段的显微解剖研究，并寻找与神经的相互关系及重要的解剖标志，同时对临床手术的应用加以讨论。

资料和方法

一般材料 20例（40侧）经10%甲醛溶液固定的国人成人头颅湿标本，3例（6侧）新鲜头颅标本（均由复旦大学基础医学院解剖与组织胚胎学系提供）。男16例，女7例。标本年龄50～70岁，无儿童标本。标本中颅脑无明显肿瘤或脑血管疾病。其中3例新鲜标本及2例10%甲醛溶液固定标本，动脉系统灌注红色乳胶，静脉系统灌注蓝色乳胶。

仪器设备 神经外科常规显微手术器械、mayfield头架（美国LifeSciences Corporation公司A－2000＋A－1011＋A－2012型）、蔡司（ZEISS）手术显微镜（放大倍数×1．5～×18，德国卡尔蔡司公司S88型）、双脚圆规、游标卡尺（精确度0．02 mm）、尼康D80单反数码相机（1 020万像素，日本）。

方法 沿眉弓上缘及枕骨粗隆上缘1 cm水平用神经外科铣刀锯开颅盖骨，剪开硬脑膜，切断桥静脉，取下颅盖部分，分块取出脑组织至大脑脚水平。断离大脑前动脉、大脑中动脉等大血管，远端侧断离嗅神经、视神经，待脑组织取出后修剪血管至颈内动脉，避免牵拉脑组织而影响颈内动脉和颅神经。手术显微镜下解剖ICA海绵窦段和分支及相关海绵窦内颅神经、窦周结构，观察各自走向、分布及相互关系，观察海绵窦内颅神经的血液供应，测量各相关数据，寻找重要标志点。测定值以±s表示。

结 果

ICA海绵窦段的显微解剖 ICA海绵窦段近端与破裂孔段相延，末端连接ICA床突段。两端分别受岩舌韧带及ICA硬膜内环的固定，活动度很小，中段坐于颈动脉沟上，前端因被视柱抵挡而向上行，大致呈“～”形，但出现明显的后升、水平、前升及2个弯曲的较少，本组仅9例有较明确、典型的前曲和后曲（图1A）。由于ICA海绵窦段总长相对短而直径相对大，有些较难分出后升、后曲、水平、前曲、前升的具体点。本组切下整段ICA海绵窦段，曲线稍拉直，测得其走行在海绵窦总长（19．26±4．32）mm，直径（5．02±1．46）mm。

ICA海绵窦段从破裂孔上方入海绵窦后，内邻垂体，起始段外上方有三叉神经半月节，ICA向前行进中，从内向外分别有展神经、滑车神经和动眼神经在其外侧方和外上方伴行，再外侧还有眼神经平行经过。ICA海绵窦段以前床突（anterior clinoid process，ACP）、后床突（posterior clinoid process，PCP）为界，可分为前、中、后三部分。前部ICA为前上升阶段，中部ICA为水平阶段，后部ICA为后上升阶段。如以颈动脉沟为界，可将其分上、中、下三部分：上部为颈动脉沟以上，相当于前上升部分；中部坐于颈动脉沟，相当于水平部分；下部低于颈动脉沟，相当于后上升部分。整个ICA海绵窦段在后床突的下外侧、前床突的下内侧。颈动脉沟的内侧是海绵窦的内壁，ICA海绵窦段占据了海绵窦的内半侧部分，ICA海绵窦段的后上升部分在 Meckel腔的下内侧，其与Meckel腔借薄骨片或硬脑膜相隔；ICA水平段部分，动眼神经（上）、滑车神经（下）位于水平段的上外方，眼神经（上）、展神经（下）位于水平段的外下方（图1B）；ICA前上升部分，在前床突内下，视神经的外侧出海绵窦，被上下两硬膜环包绕（图1A）。动眼神经的入海绵窦点位于以前床突、后床突及岩尖围成的动眼三角内（图1C），入窦点在ICA上方，本组测得入窦点到ICA水平段上缘距离（该点垂直向下至动脉的最短距离）为（4．52±1．98）mm，之后动眼神经沿外侧壁渐行于ICA外侧；滑车神经入窦点在ICA外侧上方，之后沿外侧壁渐行于ICA外侧；展神经入窦点在ICA的后方，紧贴ICA的后上升部或后屈曲部并在其外侧行走；本组测得展神经上缘低于ICA后屈曲部顶（6．32±1．78）mm，之后行于ICA外下侧，ICA有分支海绵窦下动脉向外侧跨过展神经中部并向展神经供血，随后向前后再作分叉；眼神经在ICA的外下侧，本组测得眼神经上缘在V1、V2分叉处为颈动脉沟底的平面，距ICA水平段（5．08±1．18）mm（图1D）。

重要结构解剖 从ICA的近端到远端，相对固定的解剖结构有：岩舌韧带、岩尖内侧、后床突、颈动脉沟、前床突，这些结构在手术中可作定位标志。

岩舌韧带 为ICA海绵窦段的起点标志，延于ICA岩骨水平段，位于海绵窦内下部分。舌岩韧带的显露需要打开ICA岩骨水平段，ICA的岩骨水平段在脑膜中动脉、下颌神经的后方向前内方走行，于下颌神经的后外方、脑膜中动脉与岩浅大神经的后方，一般在与岩浅大神经平行处磨去ICA管上壁、前壁和后壁，可显露ICA岩骨段。本组发现：ICA管的内侧上壁大多为薄的骨片，有的甚至缺如为硬膜组织，通常其被下颌神经及三叉神经半月节所遮盖，不能直接看到。如能游离下颌神经，并将三叉神经半月节抬高，即可增加ICA岩骨段水平部内侧的暴露，而充分游离下颌神经可增加其抬高（5．86±1．24）mm；在新鲜标本，抬起下颌神经和三叉神经节则更易。本组从内侧缺损骨质和薄骨片开始，逐渐向外侧切除ICA管的外壁，这样打开ICA管上壁，方向明确，更安全、方便。

岩尖内侧 ICA位于其下前方，两者最近距离为（7．26±1．48）mm。

后床突 ICA位于其下或下外方。后床突尖至ICA最高点为（2．02±0．56）mm。脑膜垂体干位于后床突的下方或外下，后床突最外下侧至脑膜垂体干距离为（0．94±0．28）mm。

颈动脉沟 近2／5长的海绵窦段ICA在颈动脉沟上，三叉神经V1与V2的分叉处相当于颈动脉沟的水平，该点距海绵窦下动脉（5．08±1．08）mm。圆孔距颈动脉沟（6．18±2．06）mm。

前床突 床突段ICA紧贴在其内下方，但至海绵窦段水平走向的ICA为（3．96±1．24）mm。前床突尖至海绵窦下动脉水平距离（14．02±4．38）mm。

ICA海绵窦段的分支 ICA海绵窦段的主要分支为脑膜垂体干、海绵窦下动脉和垂体被膜（McConnell）动脉。

脑膜垂体干 出现46侧，出现率100%，均出自ICA海绵窦段的后曲段，偏内侧。其直径为（0．74±0．28）mm，在走行（2．20±0．42）mm 后发出以下3个分支（图1E）。本组脑膜垂体干分支中33侧出现典型的一干三分支（占总数的72%），一干二支13例，无多干发现。未出现的分支为缺如。

下垂体动脉 出现46侧，出现率100%。发出后向前、内、下绕行至蝶鞍底及垂体后叶。直径为（0．74±0．16）mm。

小脑幕动脉 出现39侧，出现率84．7%。发出后向后外侧行向小脑幕游离缘。直径为（0．43±0．12）mm。

脑膜背侧动脉 出现40侧，出现率86．9%。发出后向后内侧行向岩尖、鞍背和斜坡，有分支与展神经一同进入Dorello管。直径为（0．64±0．18）mm。

海绵窦下动脉 出现40侧，出现率86．9%。发出点在脑膜垂体干的远端，距脑膜垂体干（5．04±2．18）mm。发出后向外下行，主干长（3．83±1．25）mm，直径为（0．64±0．26）mm。跨过展神经后，分为前后两支，分别向颅底及相关颅神经。海绵窦下动脉缺失侧，可发现脑膜垂体干发出分支行走在该部位（图1F）。

垂体被膜（McConnell）动脉 出现8侧，出现率17．4%。发出点在海绵窦下动脉的远端，距脑膜垂体干（6．42±1．08）mm，直径（0．58±0．12）mm。发出后向内下，行向鞍底硬膜前部。

ICA对海绵窦内颅神经的血供 本组发现海绵窦内颅神经的血液供应主要来源于ICA海绵窦段的分支：海绵窦下动脉及脑膜垂体干。海绵窦下动脉主要在展神经上缘附近发出分支，并部分直接供应展神经（图1G），其分支的前支向前供应近眶上裂的动眼神经和滑车神经，后支供应三叉神经及三叉神经的三个分支；脑膜垂体干也参与颅神经的血供，其脑膜背侧动脉，供应Dorello管附近的展神经、三叉神经节，部分小脑幕动脉供应刚入窦的动眼神经、滑车神经。

图1 海绵窦段颈内动脉及其周围结构Fig 1 The internal carotid artery of cavernous segment and its surrounding structures

讨 论

ICA海绵窦段的分段 ICA在海绵窦中走形大致呈“～”形，许多作者将其分为5段：后升段、后曲段、水平段、前曲段和前升段，也有人将其前升段归为ICA床突段，只分4段［1－4］。但本组出现明显的后升、水平、前升及2个弯曲的较少，仅9例有较明确的前曲和后曲，而且由于有些区段的长度相对短而直径相对大，很难分出后升、后曲、水平、前曲、前升的具体点。解剖中如以弯曲来分段，实际测量、定位时可能会模糊。本研究认为，由于ICA的脑膜垂体干的出现率高，位置相对固定，而且临床上也十分重要，也几乎是唯一能在血管造影中显示的ICA海绵窦段的分支（图2）。按照目前血管分段的习惯，也可以分支发出点来命名［2］，由近端到远端分为CS1段（岩舌韧带～脑膜垂体干）、CS2（脑膜垂体干～近环），这样对于显微解剖测量及临床手术的定位更明确。对于大体描述，“～”形的5段有其方便之处，但对于精确定位，按分支分段确切，建议两者结合应用。

图2 DSA显示脑膜垂体干Fig 2 Men．Hyp．A was showed in DSA of brain

ICA及分支的定位 海绵窦壁被打开前，了解海绵窦内ICA的定位十分重要［1，5－9］。本研究发现：（1）岩舌韧带自蝶骨舌突发出至岩尖，在海绵窦后下入路时该部位须显露，岩舌韧带上缘可作为ICA进入海绵窦的标志点。去除卵圆孔外侧的中颅凹底骨质，充分游离下颌神经，可将三叉神经半月节抬高，则可安全地显露出ICA岩部水平段，向内可进一步暴露到破裂孔区的ICA和岩舌韧带。我们发现最多可抬高三叉神经节5．86 mm，在新鲜标本，抬起下颌神经和三叉神经节则更易。（2）颈动脉沟在海绵窦深部，不能直接作为临床的解剖标志。本组发现，在眼神经与上颌神经分叉处的眼神经上缘，该点与其颈动脉沟水平相当，可作为其水平标志，该点与颈动脉沟的直接距离为6．18 mm，小于该距离相对安全。（3）海绵窦后部手术时，岩尖内侧与ICA大约有7 mm空间。（4）后床突下外侧几乎与ICA后曲部分相贴，在其下方或外侧近2 mm内可寻找并发现脑膜垂体干。（5）海绵窦下动脉可在ICA于V1、V2分叉处水平寻找，也可在前床突尖向后14 mm左右显露。（6）前床突向下至水平走向的ICA约有4 mm以下的空间。

ICA分支对颅神经的血供 ICA海绵窦段的分支很细小，临床上血管造影常不能显示，但了解ICA分支对颅神经的血供却十分重要，手术时如误断或刺激血管引起血管痉挛会影响颅神经的血液供应，造成非直接创伤的颅神经麻痹［1，3，6，8］。目前术中多数海绵窦内颅神经损伤由神经缺血引起，往往出现颅神经解剖完整保留而仍出现颅神经麻痹的现象。根据本组观察，ICA海绵窦段的分支非常细，其供应神经的也只是其中的更小枝，极易拉断或拉破，故临床手术在游离海绵窦内颅神经时，应尽可能先在ICA找寻脑膜垂体干和海绵窦下动脉方位，循其主干到分支，尽量找到供血动脉后再操作，在远离供血动脉点处先行分离、牵拉。在游离和牵拉颅神经时，尽量操作方向与供血动脉平行、顺向，不牵拉成角，不形成较大的张力，以免血管破裂或痉挛，影响神经血供。虽然脑膜垂体干和海绵窦下动脉在本组中出现率都较高，但两者相比，脑膜垂体干的出现率更高、位置更固定，部分海绵窦下动脉由脑膜垂体干发出，故更应优先找寻脑膜垂体干。

解剖标本与活体的区别以及对手术的注意点本研究为头颅标本，标本固定处理与否会导致操作不同，相比于甲醛固定标本，新鲜标本的神经、血管更容易分离，其活动度更大。同样，在临床手术中，活体脑组织特性完全不同，操作顺序和程度也会不同，虽然活体组织的韧性和牢度更强，但如不注意会伤及ICA分支和颅神经滋养血管，引起小血管出血或闭塞，所以操作应尽量轻柔、循序渐进。另外，本组的解剖研究及图片所选择的角度是为了更好地显露海绵窦段ICA及分支与周围组织的关系，并不一定是最佳的手术入路，而且解剖是在断离了部分正常血管、神经后观察、测量的，所以手术前、手术中须牢记其中完整的相互关系，以免误伤。

由于临床手术病例往往是海绵窦区肿瘤或血管性病变，其海绵窦段ICA及其分支的位置和形状相对于正常情况可能有所改变，另外活体手术与解剖也存在各种差别，但本组结果能够给临床医生提供一定的客观解剖数据，操作中可参考多个手术解剖标志点综合分析，避免ICA及其分支损伤。ICA分支对颅神经血供的分析结果也能对术中如何保护海绵窦内颅神经的血供提供方法。对ICA海绵窦段分段的探讨，有利于临床、手术的描写和记录。

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