30例结直肠癌肺转移患者的临床特征及预后分析

陈 力 詹 成 王 琳 金玉麟 时 雨 王 群

（复旦大学附属中山医院胸外科 上海 200032）

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）一直是被公认为严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤之一［1］。近年来随着诊断技术和治疗方法的提高，CRC的死亡率在1990年至2007年间已经下降约35%［2］。然而，术后复发始终是CRC治疗失败的主要原因，其中大约有50%的患者在CRC切除术后会发生转移［3］。CRC最常见的转移部位是肝脏和肺，其中5%～15%的患者术后发生肺转移，且一旦发生肺转移，则生存率较低［4－5］。肺转移灶切除术可相对提高CRC肺转移患者生存率，被广泛用于CRC并发肺转移的治疗［6］。综上所述，研究探讨CRC肺转移的手术治疗经验及预后情况，具有重要的临床意义。复旦大学附属中山医院胸外科统计并分析了2008年1月至2013年12月期间以手术方法治疗CRC肺转移的患者30例，占同期手术病例的0．18%，现总结分析并报道如下。

资料和方法

2008年1月至2013年12月，复旦大学附属中山医院胸外科收治的共计30例CRC肺转移患者（表1）：男23例，女7例；年龄40～83岁，中位年龄60岁；临床表现为咳嗽者2例，胸痛者2例，咯血者0例；X线胸片及CT显示肺孤立灶24例（80%），累及双肺5例（16．7%）；DFI 1～102个月，平均29．7个月。30例患者均采用手术切除肺转移灶，其中8例采用外侧切口，22例采用胸腔镜手术，行肺楔形切除术19例，肺叶切除术11例。30例患者均顺利完成手术，无手术死亡病例。

表1 患者临床资料特征Tab 1 The clinical characteristics of the patients data

结 果

在我科收集的30例CRC肺转移患者中失访5例。其中男性患者19例，女性患者6例；年龄分布为40～83岁，其中60岁以上者15例（60%）。截至随访终止日期，死亡10例，生存15例。成功随访的患者中，出现7例广泛转移，3例脑部转移。经统计分析，总体中位生存期为53个月，术后1年、3年、5年生存率分别为88%、71．1%、46．5%。60岁以上的患者术后1年、3年生存率分别为86．7%、73．3%，而60岁以下的患者术后1年、3年生存率为90．0%、68．6%，两者差别无统计学意义（P＝0．593）。男性患者术后1年、3年生存率分别为78．9%、72．9%，女性患者术后1年、3年生存率分别为83．3%、66．7%，性别与患者预后的关系差异无统计学意义（P＝0．834）。25例患者中，DFI小于1年的患者9例，其术后1年、3年生存率分别为88．9%、87．5%；DFI大于1年的患者共计16例，其术后1年、3年生存率分别为75%、61．9%，两类患者的生存情况无显著差异（P＝0．192）。CEA浓度是否处于正常值范围，一直被视为重要的预后因素。本组获得随访的25例患者中，血清CEA＞5 ng／mL患者的5年生存率为26．5%，血清CEA≤5 ng／mL患者的5年生存率为77．9%，（图1）。

图1 患者生存状况与CEA的关系Fig 1 Relationship living conditions of patients with CEA

显然血清CEA是否处于正常值范围对于术后生存情况具有显著影响（P＝0．043），CEA处于正常水平的患者预后情况更佳。本组患者中，有多发转移灶者19例，孤立转移灶者6例，经统计分析，两类患者术后生存时间差异无统计学意义（P＝0．539）。患者中采用肺楔形切除术19例，肺叶切除术者11例，两类患者术后生存状况差异无统计学意义（P＝0．846）。

讨 论

近年来，我国CRC发病率总体呈上升趋势，手术切除CRC原发灶后仍易发生远处转移，其中，CRC术后肺转移的发病率相对较高，且系统化疗的临床效果不理想，故手术切除肺转移灶依然是首选的治疗方法。手术前必须严格掌握适应证，目前广被采纳的手术适应证为：（1）基于解剖位置和疾病发展程度并保留足够肺功能的转移灶完整切除；（2）CRC原发灶已手术切除；（3）肺外转移灶不影响肺内转移灶切除；（4）于某些特定患者可考虑再切除；（5）于多发转移灶的患者可同步切除或分期治疗。对于手术术式的选择，我科对CRC肺单个转移灶或转移灶位于肺叶边缘的患者首选肺楔形切除术，肺楔形切除术能满足保留更多肺实质及肺功能的需求，亦便于对复发病例进行再次切除。而对于转移灶位于肺门深部或者同一肺叶里有多个转移的患者，肺叶切除术依然是最好的选择。本组获得随访的患者：男性19例，女性6例；年龄40～83岁，其中60岁以上者15例（60%）。在CRC肺转移灶切除手术之前，我们均严格参照手术指征对其进行了详细评估，如实验室检测CEA水平，CT检查胸部、脑部、骨等组织器官有无转移灶，结肠镜检查CRC原发灶周围有无新病灶及转移灶出现以及患者一般情况。本组60岁以上的患者术后1年生存率为73．3%，而60岁以下的患者术后1年生存率为90%。所有患者中位生存期为53个月，术后1年、3年、5年生存率分别为88．0%、71．1%、46．5%。与国外文献报道［7－8］的CRC肺转移患者术后5年生存率为27%～68%基本相符。经筛选患者实施转移灶根治性切除术后，相对传统的化疗方法可获得更好的预后效果［9］。

CRC肺转移的治疗预后与多种因素有关。传统观念认为DFI长，往往预示有着相对良好的治疗效果［10］。Onaitis等［11］曾经报道DFI小于1年往往预示着在肺转移灶切除手术后容易复发，从而使术后预后不佳。然而，本组25例成功随访的患者中，DFI小于1年的有9例，其术后1年、3年生存率分别为88．9%、87．5%。分析其原因，笔者认为主要是由于本组病例选择适宜，患者术前的一般状况、免疫状态、耐受能力等较好，因而术后的临床预后效果较好。近年来诸多研究资料表明，并非所有报道都指向短DFI均降低术后生存率这一结论。尽管DFI与CRC原发灶切除和肺转移灶切除有临床相关性，但是近年来只有6项研究确切地报道了短DFI是CRC肺转移不良的预后因素［11－16］。Pfannschmidt等［17］发现DFI对于CRC肺转移患者并非是一个重要的预后因素，由本组患者得出的研究结果也与此结论相似。基于以上研究结果，并结合本组患者的研究分析可发现：短DFI可能是CRC肺转移灶切除术一项不良的预后因素，但绝不是CRC肺转移患者手术治疗的禁忌证。

CEA属于肿瘤细胞表面的结构抗原，在细胞质中形成，通过细胞膜到细胞外，进入周围体液中，可以在多种液体中检出。血清CEA水平可以反映体内癌细胞的数量以及癌细胞表达CEA的能力，被广泛用于各种消化道肿瘤的诊断和监测［18］。据相关文献报道，血清高水平CEA的CRC肺转移患者术后5年生存率为0～53%，而血清CEA正常的患者5年生存率为23%～80%［19］。本组获得随访的25例患者中，血清高水平CEA患者的5年生存率为26．5%，血清CEA正常患者的5年生存率为77．9%，提示高水平CEA患者预后相对不佳，该结论与文献报道相似。因此，对于高水平CEA患者，我们尚需探索更加行之有效的治疗方法。

目前手术治疗CRC肺转移患者依然是首选的治疗方式，而手术治疗成功与否的关键在于是否对转移灶进行了完全切除［20］。由于过去影像及手术技术的不完善，肺内多发转移灶不能被完全诊断及切除，许多学者认为这是CRC肺内多发转移患者术后明显不良的原因［21－22］。随着近年来诊断及手术技术的提高，特别是CT诊断技术的发展，肺内多发转移灶已不再认为是影响CRC肺转移患者的主要原因［6］。本组患者中有6例患者出现了肺内多发转移灶，术前我们对其进行了严格的影像学检查及评估，以确保手术能完全切除转移病灶。术后经统计学研究发现这6例患者生存时间与孤立灶转移患者生存时间差异无统计学意义（P＝0．539），与当前的国外文献报道结论相符。

综上所述，对于CRC肺转移患者，转移灶切除是目前最好的治疗方法。术前对于转移灶切除术适应证应予以界定，即患者是否适用于肺转移灶切除，根据标准严格筛选手术患者。术中应对转移灶进行完全切除。经过严格筛选的患者，肺转移灶完全切除后可获得较长期生存，但手术指征不能无限扩大。以手术为核心的综合治疗是提高切除率、降低复发率的关键，也是延长生存期和提高生存率的必然趋势。

［1］ Center MM，Jemal A，Smith RA，et al．Worldwide variations in colorectal cancer［J］．CA Cancer J Clin，2009，59（6）：366－378．

［2］ Siegel R，Naishadham D，Jemal A．Cancer statistics，2012［J］．CA Cancer J Clin，2012，62（1）：10－29．

［3］ McCormack PM，Burt ME，Bains MS，et al．Lung resection for colorectal metastases．10－year results［J］．Arch Surg，1992，127（12）：1403－1406．

［4］ Kievit J．Follow－up of patients with colorectal cancer：numbers needed to test and treat［J］．Eur J Cancer，2002，38（7）：986－999．

［5］ Desch CE，Benson AR，Somerfield MR，et al．Colorectal cancer surveillance：2005 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline［J］．J Clin Oncol，2005，23（33）：8512－8519．

［6］ Gonzalez M，Ris HB，Krueger T，et al．Colorectal cancer and thoracic surgeons：close encounters of the third kind［J］．Expert Rev Anticancer Ther，2012，12（4）：495－503．

［7］ Fiorentino F，Hunt I，Teoh K，et al．Pulmonary metastasectomy in colorectal cancer：a systematic review and quantitative synthesis［J］．J R Soc Med，2010，103（2）：60－66．

［8］ Salah S，Watanabe K，Welter S，et al．Colorectal cancer pulmonary oligometastases：pooled analysis and construction of a clinical lung metastasectomy prognostic model［J］．Ann Oncol，2012，23（10）：2649－2655．

［9］ Sanoff HK，Sargent DJ，Campbell ME，et al．Five－year data and prognostic factor analysis of oxaliplatin and irinotecan combinations for advanced colorectal cancer：N9741［J］．J Clin Oncol，2008，26（35）：5721－5727．

［10］ Gonzalez M，Poncet A，Combescure C，et al．Risk factors for survival after lung metastasectomy in colorectal cancer patients：a systematic review and meta－analysis［J］．Ann Surg Oncol，2013，20（2）：572－579．

［11］ Onaitis MW，Petersen RP，Haney JC，et al．Prognostic factors for recurrence after pulmonary resection of colorectal cancer metastases［J］．Ann Thorac Surg，2009，87（6）：1684－1688．

［12］ Yedibela S，Klein P，Feuchter K，et al．Surgical management of pulmonary metastases from colorectal cancer in 153 patients［J］．Ann Surg Oncol，2006，13（11）：1538－1544．

［13］ Lin BR，Chang TC，Lee YC，et al．Pulmonary resection for colorectal cancer metastases：duration between cancer onset and lung metastasis as an important prognostic factor［J］．Ann Surg Oncol，2009，16（4）：1026－1032．

［14］ Rena O，Casadio C，Viano F，et al．Pulmonary resection for metastases from colorectal cancer：factors influencing prognosis．Twenty－year experience ［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2002，21（5）：906－912．

［15］ Takakura Y，Miyata Y，Okajima M，et al．Short diseasefree interval is a significant risk factor for intrapulmonary recurrence after resection of pulmonary metastases in colorectal cancer［J］．Colorectal Dis，2010，12（7 Online）：e68－e75．

［16］ Borasio P，Gisabella M，Bille A，et al．Role of surgical resection in colorectal lung metastases：analysis of 137 patients［J］．Int J Colorectal Dis，2011，26（2）：183－190．

［17］ Pfannschmidt J，Dienemann H，Hoffmann H．Surgical resection of pulmonary metastases from colorectal cancer：a systematic review of published series［J］．Ann Thorac Surg，2007，84（1）：324－338．

［18］ 李烜，胡守友．胃癌患者血清CEA、CA724、CA242、VEGF联合测定的临床意义［J］．中国血液流变学杂志，2007，17（3）：453－455．

［19］ Gonzalez M，Ris HB，Krueger T，et al．Colorectal cancer and thoracic surgeons：close encounters of the third kind［J］．Expert Rev Anticancer Ther，2012，12（4）：495－503．

［20］ Rusch VW．Pulmonary metastasectomy．Current indications［J］．Chest，1995，107（6 Suppl）：322S－331S．

［21］ Pfannschmidt J，Muley T，Hoffmann H，et al．Prognostic factors and survival after complete resection of pulmonary metastases from colorectal carcinoma：experiences in 167 patients［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126（3）：732－739．

［22］ Zink S，Kayser G，Gabius HJ，et al．Survival，disease－free interval，and associated tumor features in patients with colon／rectal carcinomas and their resected intrapulmonary metastases［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2001，19（6）：908－913．