肺间质纤维化继发真菌感染的菌群分布及耐药分析

买佳 王静

(郑州大学第一附属医院 呼吸与危重症医学科 河南 郑州 450052)

肺间质纤维化是一种严重的肺部疾病，主要病理特点是肺泡壁炎症细胞浸润、增厚、间质纤维化，导致肺顺应性降低，通气功能受限伴弥散功能降低［1］。近年来，随着基础研究的进展和临床诊治水平的提高，患者的生存时间明显延长。但是随着糖皮质激素及免疫抑制剂的应用，肺间质纤维化继发真菌感染患者逐渐增多，反复长期应用抗真菌药物使真菌耐药性增强，导致治疗失败，这成为患者的主要死亡原因之一。为了解肺间质纤维化继发真菌感染的特点及耐药情况，本文回顾性分析了郑州大学第一附属医院呼吸科收治的肺间质纤维化继发真菌感染患者病原谱、药敏试验及治疗结果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月至2014年3月在郑州大学第一附属医院呼吸科住院的45 例肺间质纤维化继发真菌感染患者。其中男性18 例，女性27 例;年龄28 ～75 岁;特发性肺间质纤维化5 例，继发性肺间质纤维化40 例(原发疾病包括类风湿关节炎12 例、皮肌炎9 例、干燥综合征6 例、系统性硬化8 例、系统性红斑狼疮5 例)。患者主要临床症状与体征有发热，痰液黏稠、量增多，痰中带血，呼吸困难，肺部可闻及干湿啰音。

1.2 诊断标准 特发性肺间质纤维化的诊断标准按2002年中华医学会呼吸病学分会制定的标准确定［2］。继发性肺间质纤维化的诊断标准:已确诊为某结缔组织病，且X 线胸片和CT 见典型肺间质纤维化表现，肺功能检查支持限制性通气功能障碍和(或)弥散障碍。真菌感染的诊断依据2006年中华内科杂志编辑委员会发布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》［3］。

1.3 真菌培养及鉴定 将痰标本接种到沙保弱培养基，经35℃培养24 ～48 h 后生长为酵母样菌落，挑取单个菌落接种于科玛嘉显色培养基进行培养，再根据菌落颜色的差异进行鉴定，必要时用VITEK－32 全自动细菌分析系统(法国生物梅里埃股份有限公司生产)的YBC 卡鉴定。结合临床可诊断为肺部真菌感染的条件:反复送检的合格痰标本两次或两次以上次涂片查到真菌孢子和菌丝或培养出同一真菌者;纤维支气管镜刷检或肺泡灌洗液直接发现真菌;胸水、胸膜活检病理、肺穿刺活检病理见真菌。

1.4 药敏试验 应用ATB FUNGUS 3 试条对45 株真菌进行药敏实验，步骤严格按照标准操作规程进行。5种抗真菌药物分别是氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B、5－氟胞嘧啶。判读药敏结果，抗真菌药物敏感试验的判断标准见表1。

表1 抗真菌药物敏感试验判定标准(μg/ml)

1.5 抗真菌治疗效果判定 治愈:临床症状消失，肺部阴影吸收，病原学检查阴性;有效:临床症状减轻，肺部阴影明显改善，病原学检查阴性;无效:病原学检查在排除污染的情况下持续阳性，临床症状及影像学表现无改善或者加重，甚至死亡［4］。

2 结果

2.1 真菌分布 45 例肺间质纤维化继发肺部真菌感染患者的真菌类型见表2。检出的真菌中白色念珠菌最多(53.33%)，其次为光滑念珠菌(22.22%)。

表2 45 株真菌分布构成比(n，%)

2.2 药敏结果 肺间质纤维化继发真菌感染的念珠菌对抗真菌药物的耐药率。对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B、5－氟胞嘧啶耐药率分别为17.78%、26.67%、8.89%、0.00%、0.00%。见表3。

2.3 治疗与转归 依据病情及药敏试验结果，分别对肺间质纤维化继发肺部真菌感染患者采用伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、两性霉素B 抗真菌治疗。治愈26 例(57.78%)，有效13 例(28.89%)，无效6 例(13.33%)。

表3 真菌对抗真菌药物的耐药情况

3 讨论

随着恶性肿瘤、器官移植、血液病等患者逐渐增多，抗肿瘤药物、免疫抑制剂、广谱抗菌药物得到广泛应用，深部真菌感染患者逐渐增多，呼吸道是深部真菌感染最常见部位。肺间质纤维化继发真菌感染的危险因素主要包括以下几种:①肺泡及细支气管上皮变性、坏死，大量弹性纤维、胶原纤维以及平滑肌束等增生导致肺部弥漫性纤维化，给真菌定植、生长提供了有利条件［5］;②临床上继发性肺间质纤维化很多见，主要为自身免疫性疾病所致，糖皮质激素及免疫抑制剂应用较多，增加了真菌感染的机会;③肺清除能力下降及自身免疫功能紊乱，导致患者长期反复应用大量抗生素，也易造成真菌感染［6］。

本组45 例肺间质纤维化继发真菌感染患者中，以白色念珠菌感染最多，占53.33%，其他依次为光滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、曲霉菌，与国内其他文献［7］相一致。深部真菌感染具有严重的致病性及感染形成的复杂性等特点，常由于基础疾病的存在，使得临床诊治更为困难。因此，当确诊为肺间质纤维化的患者出现不明原因的发热等情况，应用普通抗生素效果不理想时，应警惕合并真菌感染的可能。在临床诊治过程中，需要根据年龄、性别、基础疾病、病程、白细胞数、中性粒细胞百分比、1，3－β－D－葡聚糖检测(G 试验)、GM(半乳甘露聚糖)试验、病毒全套、结核感染T 细胞酶联免疫斑点(T－ELISPOT.Tuberculosis，T－SPOT.TB)检测、影像学检查、病原学检测等结果进行鉴别。如果仍旧难以鉴别，需要临床医师具体情况具体分析，根据经验用药，首先控制病情的进展，减少真菌感染对机体产生不可逆的损害，对于感染进展迅速的患者，可在应用广谱抗生素的同时考虑曲霉菌和耶氏肺孢子菌感染的可能。在积极寻找病原学依据的同时积极治疗基础疾病，根据病情合理选用激素，必要时选用免疫抑制剂，避免不恰当地增加剂量，适当加用免疫调节剂改善免疫功能，并加强支持治疗［8］。

本研究药敏试验结果显示45 株真菌对伊曲康唑耐药的菌株最多，为12 株，占26.67%，其次是对氟康唑、伏立康唑耐药的菌株，分别为8 株(17.78%)和4株(8.89%)，对两性霉素B 和5－氟胞嘧啶不耐药。伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑均为三唑类抗真菌药物，三唑类抗真菌药物具有良好的抗真菌谱、药物动力学和安全性，在临床上广泛应用。其作用机制为通过与真菌细胞色素P－450 结合抑制甾醇14α－脱甲基酶，导致14α－甲基化甾醇积累，使真菌无法合成其细胞膜的主要成分—麦角固醇，诱导细胞的通透性发生变化，破坏细胞膜的结构，继而造成真菌细胞死亡［9］。三唑类药物的耐药机制主要包括以下几种:①真菌外排泵主动转运导致细胞内药物积累减少;②药物作用的靶酶改变，通过将三唑类药物的靶酶过量表达获得耐药性;③代谢途径的改变，14α－甲基类固醇代替14α－甲基－3，6－二醇，14α－甲基类固醇在细胞内积累，部分替代麦角甾醇的功能，维持真菌细胞的正常生长［10］。继发于自身免疫性疾病的肺间质纤维化多有不同程度的肾功能损害，两性霉素B 的肾毒性限制了其在临床的应用，使得它的耐药率较低。

肺间质纤维化继发真菌感染病情较重，进展较快，诊断不明确加上耐药的出现往往导致治疗效果欠佳，预后较差。因此，在治疗肺间质纤维化继发真菌感染的时候要规范、合理地应用抗真菌药物，减少耐药的产生，降低真菌感染者的病死率，进一步提高患者的生存质量。

［1］郑亮亮，朱华栋，徐军，等.肺间质纤维化合并严重呼吸衰竭患者的机械通气策略［J］.协和医学杂志，2013，4(3):265－268.

［2］中华医学会呼吸病学分会.特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25(7):387－389.

［3］姚小鹏.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)［J］.中华内科杂志，2006，45(8):697－700.

［4］刘向欣，尹素凤，刘运秋，等.下呼吸道真菌感染菌群分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(8):1972－1974.

［5］易祥华.重视间质性肺疾病的病理学［J］.中华病理学杂志，2006，35(7):386－388.

［6］曾治平，刘惟优.类风湿关节炎致肺间质纤维化37 例临床分析［J］.中国老年学杂志，2010，30(24):3790－3791.

［7］章磊，杨海飞，梅清，等.临床分离真菌的分布特点及其耐药性分析［J］.中国抗生素杂志，2013，38(8):633－635.

［8］邓红香，游运辉，刘萍，等.系统性红斑狼疮继发深部真菌感染的临床研究［J］.中南大学学报(医学版)，2013，38(2):182－185.

［9］芦现杰，郑玉果，周斌，等.真菌对唑类药物耐药机制研究进展［J］.世界临床药物，2012，33(6):363－368.

［10］崔宇慧，唐建国.真菌对临床抗真菌药物的耐药机制［J］.中国抗生素杂志，2011，10(36):733－737.