新式非脱垂阴式子宫全切除术与经腹子宫全切除术效果对比分析

王瑞玲

(范县人民医院 妇产科 河南 濮阳 457500)

随着现代科学技术的发展，微创手术在妇产科领域深入开展，阴式子宫全切除术作为一种微创手术越来越受到重视，其治疗范围也逐步从脱垂子宫治疗推广到非脱垂子宫治疗，已成为目前广泛使用的一种全子宫切除手术。为了探讨此手术方法的优缺点及临床应用效果，范县人民医院选取56例有子宫切除术指征的非脱垂阴式子宫全切除术与同期手术指征相近的经腹子宫全切除术56例进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年1月在范县人民医院住院治疗的非脱垂子宫良性疾病患者56例作为观察组，年龄37～56(46.75±2.58)岁，其中子宫肌瘤38例，功能失调性子宫出血10例，子宫腺肌病8例;以随机抽取同期住院，手术指征相近的经腹子宫全切除术56例作为对照组，年龄35～59(45.98±3.75)岁，其中子宫肌瘤45例，功能失调性子宫出血6例，子宫腺肌病5例。两组术前均行妇科诊查和彩超检查，详细了解子宫大小，活动度及双侧附件有无病变，均为非脱垂性子宫(体积＜孕16 周)，并行宫颈液基细胞学检查，排除恶性疾病。两组在平均年龄、子宫大小、子宫活动度等方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 ①术前检查白带，排除感染性疾病。②术前常规做液基细胞学检查或选做宫颈活检、分段诊刮或宫腔镜检查，排除宫颈、宫体有恶性病变和癌前病变。③术前3 d 擦洗阴道。④术日前晚和术日清晨清洁灌肠并备皮。⑤阴式子宫切除术最好在手术野消毒前麻醉生效后，术者再进行1 次阴道检查，全面了解子宫大小、位置、活动度及膀胱情况，做到心中有数。⑥会阴及阴道黏膜用碘伏原液严格消毒。

1.2.2 手术麻醉 两组均采用腰硬联合麻醉。

1.2.3 手术方法 对照组采用经腹子宫全切除术，采用传统开腹手术方法，下腹部横切口，常规结扎子宫圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，缝合子宫动、静脉和子宫骶主韧带，取出子宫，最后1 号可吸收线缝合阴道残端，检查盆底创面无渗血后，逐层关腹。观察组采用新式经阴子宫全切除术:①患者取膀胱截石位，头低臀高倾斜15°，使臀部超出手术台边缘约10 cm 以上，便于放置阴道后壁拉钩。将两侧小阴唇缝固于外侧皮肤以便外露，并用纱布或手术巾遮盖肛门，减少污染手术的机会。②用单页阴道前后壁拉钩，牵开阴道前后壁，用双抓钳夹住宫颈，充分暴露宫颈，于宫颈，阴道交界处的膀胱沟水平的阴道黏膜下注入含1∶20 万肾上腺素生理盐水溶液，用电刀沿膀胱横沟下方约5 mm 处环切阴道黏膜，深达宫颈筋膜，用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙达腹膜反折。③紧靠宫颈钳夹子宫骶主韧带，切断后双重缝扎。④于腹膜反折处打开子宫前后腹膜，于中点处用4 号线缝腹膜做牵引。⑤紧靠子宫钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织，切断后双重缝扎。⑥用左手触摸子宫后壁，右手持特制的钩形钳置于手指与子宫后壁之间，钳尖缓慢向内伸入盆腔，绕过宫角，将卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管一并勾住向下牵引，切断后取出钩形钳，双重缝扎残端，同法处理对侧。⑦碎解子宫:≤孕10 周的子宫可直接取出，＞孕10 周者可将子宫对半切开，肌瘤剔出等方法取出。⑧探查双侧附件，各残端均无出血。⑨用1 号可吸收线缝合盆底腹膜及阴道壁黏膜，自二角部开始向中间连续缝合阴道黏膜，于中间打结。⑩术毕留置导尿管，阴道填塞碘伏纱布止血。

1.3 观察指标 对两组患者的手术时间、术中出血量、平均住院时间、肛门排气时间、下床活动时间、疼痛分级、术后病率进行比较。

1.4 疼痛分级 根据WHO 疼痛Ⅳ级分级法。0 级:不痛;Ⅰ级:轻度痛，为间歇痛，可不用药;Ⅱ级:中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药;Ⅲ级:中度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛;Ⅳ级:严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。

1.5 统计学分析 应用SPSS 10.0 统计软件进行分析处理，定量资料以(±s)表示，采用t 检验，定性资料行χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，观察组无中转开腹病例，无膀胱、输尿管、直肠等损伤。两组均未发生切口感染。观察组手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间和对照组相比明显缩短，差异均有统计学意义(P ＜0.05);两组术中出血量相比差异无统计学意义(P ＞0.05);观察组患者疼痛较对照组明显减轻，术后并发症率明显下降，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组手术方式临床结果及术后情况对比

3 讨论

经腹子宫全切除术是传统的子宫切除方式，术野暴露好、临床疗效肯定，但对患者的创伤大，住院时间较长，术后恢复慢，并发症较多，增加了患者的痛苦和经济负担。微创手术是目前外科系统发展的方向，其优点是以最小的手术切口和最轻的炎症反应治疗疾病。目前临床开展的子宫切除微创方法主要有经阴子宫切除和腹腔镜下子宫切除，其中经阴子宫切除随着术式的不断改进，临床医生技术水平的不断提高，使适应证由原来的脱垂性全子宫切除扩展到非脱垂性全子宫切除，并逐步被妇科医生所掌握。经阴子宫全切除术无需开腹，对肠道干扰最小，术后肠梗阻、肠粘连比经腹全子宫切除少，并可避免腹部切口造成的并发症，如伤口感染、疼痛、伤疤;对于伴有肥胖、糖尿病、高血压等不适宜做开腹手术的患者是一种理想模式［1］;经阴道切除术的同时可进行阴道壁松弛修补手术及盆底手术［2］。本研究结果表明:观察组患者手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、疼痛分级、术后病率均低于对照组，差异均有统计学意义(P ＜0.05)。

新式非脱垂性阴式全子宫切除术前必须仔细行妇科检查，需查清盆腔是否有严重粘连及子宫的大小、瘤体的部位，严格掌握手术适应证和禁忌证;因为阴式子宫切除术手术视野和操作空间较小，所以要求术者熟练掌握子宫周围的解剖关系，并具有丰富的手术经验和操作技能。结合文献和范县人民医院经验，手术体会如下:麻醉效果要充分，因松弛的盆底有利于子宫向下牵拉;正确掌握手术适应证和禁忌证，手术者要有扎实的理论基础和熟练的手术操作技能，如分离、缝合、打结等;正确选择阴道黏膜切口，顺利打开前，后腹膜是手术的关键，切开前在阴道黏膜下注射含1∶20 万肾上腺素生理盐水，便于进入间隙及减少出血［3］;阴道后壁切开后出血较多，此时可用电刀电凝止血，如效果不佳时可用4 号线连续锁边缝合数针止血;阴道黏膜必须全层切开，分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，层次要准确;采用特制的卵巢固有韧带钩形钳一并钩出子宫圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管，无需从前或后窟窿翻出子宫，在直视下钳夹处理，避免附件过度牵拉致组织、血管撕裂;同时行附件切除术时注意垫开肠管避免损伤［4］。合适的体位和手术者密切配合很重要，体位要求:膀胱截石位，头低臀高位15°，臀部凸出床沿约10°;手术者要求:4 名医生参加，主刀和助手坐在前面，主刀在手术者右侧，双大腿外侧各有1 名助手，分工明确、默契配合，才能保证手术顺利成功。

新式非脱垂性阴式子宫全切除术是利用阴道这一天然孔道进行手术，对盆腹腔脏器污染少，损伤小，恢复快，术后伤口疼痛少，费用低，患者乐于接受，而且整个手术不需要昂贵复杂的设备，操作技术易于掌握，适合在基层医院推广应用。同时随着阴式子宫切除术的不断改良，手术器械不断更新以及手术经验的不断积累，新式阴式子宫全切除术具有广阔的临床应用前景。

［1］ 韩凌，吴宗会.经腹子宫切除术与非脱垂阴式子宫切除术的疗效比较［J］.蚌埠医学院学报，2012，(5):570－571.

［2］ 郭永莉，江俊山.改良非脱垂子宫阴式全切除术204例临床应用［J］.吉林医学，2014，35(1):121－122.

［3］ 于爱云.非脱垂性子宫阴式切除术和经腹切除术治疗效果的比较［J］.齐齐哈尔医学院学报，2012，(17):2352－2353.

［4］ 杜玲，施晓.阴式子宫切除术在非脱垂子宫中的应用［J］.中国医药导报，2013，10(13):53－54.