上海市级医院日间手术发展的优化策略研究

■ 郭永瑾赵 蓉杨 丽郑玮杰刘 军郑培永杨佳泓贾同英

上海市级医院日间手术发展的优化策略研究

■ 郭永瑾①赵 蓉①杨 丽①郑玮杰②刘 军③郑培永①杨佳泓①贾同英④

上海 日间手术 三级医院

通过对上海市级医院发展日间手术进行分析，认为上海市级医院开展日间手术的空间较大，日间手术发展的适宜模式是集中式管理与分散式管理相结合，推进规范化、精细化管理。指出需要注意的重点问题包括：确定日间手术的适宜范围、加强专业人员配置与队伍建设、管理及优化流程、保障医疗安全、加强医患信息沟通、加强质量控制与评价。提出上海市级医院日间手术发展途径及管理抓手主要包括争取医院外部政策环境的支持，构建同行协作平台进行示范推广，加强医院内日间手术管理相关工作。

Author's address：Shanghai Shenkang Hospital Development Center, No.2 Kangding Road, Jing’an District, Shanghai, 200041, PRC

1 上海市级医院日间手术发展空间预测

1.2 发展日间手术符合国际趋势和现代医院管理方向

1.1 上海市级医院发展日间手术的客观需求大

上海市级医院具备开展日间手术的基本要求，包括硬件设施、管理水平、专业人员等。从客观需求看，一是患者需求大。目前分级转诊体系尚在逐步建立中，患者往往希望在三级医院手术，上海市级医院面对大量的本地和外地的择期手术患者，手术排队问题突出。二是部分专科术式的需求大。从国际同行经验看，日间手术适宜术式可覆盖大部分择期手术病种。对于大量二、三级手术，尤其部分专科及术式，开展日间手术优势较为明显。与国际同行比较，上海市级医院在日间手术术种覆盖和日间手术比例上还存在较大差距，进一步发展的空间大。

从国际经验和上海市级医院实践看，推动日间手术的发展，能有效优化流程、提高效率、提高可及性、减轻患者医疗负担，符合国际医学发展和医院管理趋势，符合国家医改方向。从上海市级医院发展的需求看，发展日间手术是医院优化资源配置、提高运行效率，加强内涵建设，“转方式、调结构、转机制”的有效方式，符合现代医院管理方向。

1.3 不同的市级医院和不同的专科对于日间手术发展的需求存在差异

同时也要看到，上海市级医院所处的发展阶段不同，且各医院的管理水平、患者需求、病床压力、专科特色、学科布局及调整等方面存在差异，故当前各医院对于日间手术发展的需求不一样，宜结合医院发展实际制定不同的发展目标。

2 上海市级医院日间手术发展的适宜模式

2.1 集中式管理与分散式管理相结合，因地制宜

倡导有条件的医院开展集中式管理。在医院硬件受限或适宜病例数不多的情况下，可在某些专科病区设置一定日间手术床位，参照日间手术中心管理，待条件成熟，再纳入集中化管理。

2.1.1 集中式管理具有较高的效率，利于均质化管理，是日间手术开展的成熟模式。集中化管理是指设立日间手术中心，包含独立的病区、手术室、综合服务区、医护人员办公区，以达到为患者提供集中式服务的目标。综合服务区应设置出入院办理处、接待台、公共活动区域，能满足患者办理出入院、咨询、收费、等候以及公共交流的需求。

由于患者集中，有利于均质化管理，有利于日间手术流程的规范化和标准化，同时有利于日间手术中心各种制度的监管与执行。集中化管理模式可充分体现效率高、安全性强、专业化、方便患者等特点，可作为公共服务平台，服务医院的多个科室，并逐步拓展日间手术病种。

2.1.2 分散式管理对于硬件设施和规模的要求不高，开展灵活，便于试点及作为集中式日间手术中心的补充。分散式管理是指以科室为基础，在部分病区设置日间手术床位，分散收治，分散管理，即在普通住院病房实行普通住院患者和日间患者混合管理。分散式模式对于医院硬件设施改造的要求低，易于专科科室开展，这种模式主要适用于日间手术试点初期或者部分较适宜开展日间手术的专科。

2.2 推进规范化、精细化管理

要有效推进日间手术的规范化、精细化管理，需要依托信息化建设，不断优化及改造服务流程。需要关注的重点问题如下。

2.2.1 确定日间手术的适宜范围。应当看到，各家医院在开展日间手术的技术水平和管理能力方面存在差异。一些医院试点较早，开展病种较多，工作相对成熟，而有些医院起步较晚，经验尚不足。各医院可以根据实际情况制定适合的日间手术病种及手术范围[1]，并注意避免将原有的门诊手术纳入日间手术范畴。建议各医院在开展日间手术的初期，为保证医疗安全，手术从易到难，以后逐渐扩展患者范围。

2.2.2 专业人员配置与队伍建设。医院日间手术中心的人员结构，包括来自不同专业的手术医师、麻醉医师、护理人员、财务人员、工勤人员等。建议由具有管理经验的麻醉医师或外科医生担任专职临床主任，负责制定相关部门管理制度、流程以及日常临床管理[2]。

日间手术医师来自于各专科，接受临床主任管理。其基本条件包括：具有较高年资，具有丰富临床经验（各医院可设定手术数量准入标准）、良好医德医风、较强的沟通能力，并愿意开展日间手术。在进入日间手术中心开展工作前，应进行日间手术相关管理培训和专业技能资质认定。培训内容应包括日间手术中心内部各专业日间手术相关的基本诊疗常识、围手术期管理要点、心肺复苏等三基培训内容以及日间手术中心基本管理流程和运行程序。应建立组内医师以及相关专业上级医师的通讯联络和会诊联系，以必要时开展多学科会诊和术后紧急救治。如有可能，应配置日间手术专职麻醉医师，主要职能是完成手术的麻醉任务。同时，还应建立与日间手术相匹配的麻醉访视和术后随访制度。

护理组的主要职能是病房护理工作，包括术前准备、术后护理及术后观察等。护士长接受临床主任管理，负责日常工作，确保及时发现并处理出现的各种问题。建议护理人员以外科专业护士为主，并应参加基本康复培训和专业外科基础护理培训，以满足术后康复和围手术期护理要求。

手术室护士的主要职能是做好手术室内各项辅助工作。可与病房手术室进行动态调整，使日间手术室与病房手术室形成一体化管理，提高工作效率。

辅助保障组的主要职能是协助患者办理预约登记和出入院手续、区域工作衔接和术后随访工作等。需要按照工作性质配备一定数量的财务人员、护士和文秘等。另外，可根据需要配备一定数量及种类的工勤人员，并按要求进行培训及管理。

为鼓励各专业学科开展日间手术，对日间手术中心可采取鼓励、引导类的考核激励办法。在规范手术指征和日间手术病种的前提下，提升病房和手术室工作效率。

2.2.3 流程管理及优化。日间手术流程中要充分体现创新医疗模式和一站式服务理念。以流程再造为重点，对门诊接诊、病情评估、入院手术、出院随访等环节进行无缝衔接，为患者提供安全、便捷、高效的日间手术服务，具体流程见图1。日间手术中心和专科病区之间应有完善的会诊、转诊衔接制度与流程，以保证日间手术中心的正常运行。特别需要注意的是，对于术后评估不符合出院指征、须继续留院观察或治疗的病例，应在完善相关告知和谈话的前提下，尽快转入相关专业病区继续治疗。

2.2.4 保障医疗安全和医疗质量。保障医疗安全是开展日间手术的底线，管理者和临床团队都应高度重视。医疗质量和医疗安全管理相辅相成。需规范日间手术相关规章制度，做到四准入（手术准入、麻醉准入、主刀医师准入、患者准入）、三评估（术前评估、出复苏室评估、出院评估）、一随访（出院后随访），并建立日间手术应急预案。

2.2.5 加强医患信息沟通。相对于传统住院手术，日间手术患者的术前准备和手术后家庭康复显得更为重要。因此，要做好与患者及其家属的充分沟通，应提供有关手术全过程的所有信息。通过充分沟通，需要达到的目标是：让患者及其家属做好手术的心理准备，知晓有关手术特殊的步骤和术前、术后护理要点；尽量减少术后风险；改善患者对日间手术的体验，减轻焦虑；签署手术知情同意书[2]。可采用口头和书面的形式告知，患者在不同的流程阶段与不同的医疗、护理和后勤人员接触中获得的信息应尽可能一致。

信息沟通可在3个时期进行[2]：（1）入院前沟通，主要告知入院流程等信息；（2）入院时沟通，告知患者下一步的重要内容，减少患者焦虑；（3）出院后沟通，特别是出院后第一周很重要，沟通的信息应包括术后疼痛的控制、呕吐的处理、药物治疗、普通伤口护理、睡眠、洗澡、体育锻炼、工作和生活问题等。

2.2.6 质量控制与评价。质量评价和持续改进是日间手术取得成功的重要因素。建议监测的指标有：不适合于日间手术而取消的患者数量、延迟出院患者的比例、患者一周内再次入院比例、手术的时间、日间手术与择期住院手术的比例、出院后出现问题联系日间手术中心的患者数量、出院后需要医师介入处理的患者数量、手术当天取消手术的患者人数等。其中，较重要的质控指标是手术当天取消手术的患者数量、术后因并发症再次入院的患者数量[2]。

3 上海市级医院日间手术发展途径及管理抓手

3.1 医院外部政策环境的支持是日间手术发展的持续动力

3.1.1 探索医保按病种支付，形成促进医院开展日间手术的激励机制。从国际经验来看，按病种付费的支付方式是推动日间手术发展的主要动力。目前上海的日间手术支付方式一般是住院前费用按门诊支付，住院期间费用按住院支付，且门诊实际报销比例低于住院。建议医院、医院主管部门、医保管理部门开展合作，总结评估目前日间手术开展的成熟经验和成熟病种，结合单病种管理和临床路径管理，探索试点部分成熟病种按病种支付或将术前及术后相关费用纳入住院统筹支付。需要注意的是，要规范医院日间手术适用范围、服务内容及质量监管等内容，避免将门诊手术纳入住院支付。

3.1.2 医院主管部门通过预算及考核等管理方式，为医院发展日间手术提供引导和支持。医院主管部门在相关的硬件资源投资规划和医院预算安排上可予以支持，从而支持日间手术发展相关的硬件设施改造，促进优化院内相关资源。

图1 日间手术主要工作流程图

同时，医院绩效考核是引导医院“转方式、调结构、转机制”的有效方式。通过在绩效考核指标中设置效率指标和日间手术指标，可对日间手术的开展起到引导作用。在设置指标时，应兼顾到不同医院的实际和需求，并兼顾病种难易度及质量指标，避免医院为了迎合考核指标，过分追求数量而忽视病种难易度和手术质量。

3.1.3 三级医院与社区开展业务协作，为日间手术发展提供支撑。日间手术显著缩短了患者的术前、术后住院时间。为了满足患者的术后康复需求，需要将日间手术医疗模式向社区延伸，包括术后护理、术后康复、术后随访和相关宣教等。

3.2 构建同行协作平台，开展交流及推广

3.2.1 建设先进典型，示范引导。支持部分上海市级医院建立具有一定规模、流程优化、管理先进的日间手术中心，积极探索适合上海市级医院的先进管理模式。通过先进典型的示范作用，可为上海市级医院发展日间手术提供经验，同时也利于开展社会宣传，为患者了解和接受日间手术营造社会支持环境。

3.2.2 依托专业平台制定专业规范和管理指南。依托专业平台牵头制定日间手术相关专业规范和管理指南。主要内容包括：日间手术的适宜病种范围、日间手术流程、信息沟通指南、质量管理要点等。并可积极探索制定相关的单病种管理评价指南和区域性临床路径，为探索医保按病种支付改革提供基础。

3.2.3 组织开展培训交流，提升管理者和临床医务人员的理念和知识。管理者的理念影响医院对日间手术工作的重视程度和支持力度。通过组织开展面向医院管理者和主要管理部门负责人的培训交流，深入探讨日间手术的意义、发展方向、管理方式，有助于医院管理者提升认识，更新理念，从而协调医院相关资源，优化日间手术管理工作。依托行业协会，与继续教育、短期培训等相结合，组织面向医务人员的相关培训，或选派相关医务人员参与进修学习及同行交流，提升临床医生、麻醉医生、护理人员对于日间手术的理念和专业技能，为患者提供优质服务。

3.3 引导加强医院管理工作

3.3.1 加强院内动员和宣传。接诊医师是日间手术治疗模式的主要宣传者和推动者。当前医务人员对于日间手术的认识还有待提高[3]，应大力加强对日间手术的院内宣传和动员，使医务人员认识到日间手术开展的意义和成效，熟悉日间手术的流程，并向患者介绍和推荐日间手术方式。

同时，要加强对于患者的宣传引导。目前医院内有关日间手术的宣传信息相对缺乏，宣传方式相对单一。可在医院宣传栏及门户网站加强并持续开展日间手术相关信息的宣传，普及日间手术知识，提高患者对日间手术的接受度。

3.3.2 依托信息化建设，优化服务流程和管理流程。推进信息化建设，实现管理精细化是提高日间手术管理效率的必然要求。通过对日间手术的服务流程和管理流程的优化，不仅可以方便患者，更重要是为临床医生提供便捷的操作程序，促进临床医生乐于接收并选择日间手术。

日间手术是对传统的医疗流程的改造，通过开发信息系统，可以对日间手术预约、手术室排程、临床路径等进行智能化管理，以更有效地提升医疗服务质量和服务效率，提升日间手术的管理水平和服务水平。同时，结合临床路径信息化建设和电子病历建设，有效简化相关医疗文书操作，以提高医疗质量和临床工作效率。

3.3.3 加强日间手术的考核和激励。加强日间手术的考核和激励是引导临床医生开展日间手术和提高日间手术内涵质量的有效方式，绩效考核的内容可以包括数量指标和质量指标。对于数量指标，可根据各开展日间手术科室的历年日间手术量制定当年日间手术月度数量考核目标，根据完成情况给予科室考核分值奖励或扣罚。同时，结合手术级别（可参考国家卫生计生委《手术分级目录（2011 版）》或医院专家组评定级别）给予数量指标相应的权重调整。

对于质量指标，包括传统医疗质量指标和服务指标，可通过信息系统实时采集相关客观数据，以及通过问卷和随访调查患者主观感受，从而促进日间手术中心的管理优化，并对临床医生的医疗质量作出监测和评价。

4 讨论

[1] 高解春,杨佳泓,刘军,等.日间手术的内涵及适宜范围研究[J].中国医院,2015,19(4):3-6.

[2] 国际日间手术协会.日间手术手册（Ambulatory Surgery Handbook）[OL]. [2015-01-26].http://www.iaas-med.com/.

[3] 杨丽,赵蓉,贾同英,等.上海市级医院日间手术相关者意向研究[J].中国医院,2015,19(4):10-12.

Research on the optimizing strategies of the ambulatory surgery in Shanghai municipal hospitals

/ GUO Yongjin， ZHAO Rong， YANG Li， ZHENG Weijie， LIU Jun， ZHENG Peiyong， YANG Jiahong， JIA Tongying// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：16-19

Shanghai, ambulatory surgery, tertiary hospitals

Analysis shows that the space for development of ambulatory surgery in Shanghai is great，and the appropriate ambulatory surgery model for municipal hospital is the combining of central management and distributed controlling, and promoting standard and elaborate management is of great importance. Some key issues should be attended，such as the definition of proper arrangement，specialization and team building，optimizing processes, protecting the safety of medical treatment，promoting doctor-patient communication，strengthening quality control and evaluation. Approaches of development and management methods mainly include striving for the policy support, constructing demonstrative peer collaboration platform, and strengthening ambulatory surgery management in hospitals.

2015-02-10］ （责任编辑 张晓辉）

上海申康医院发展中心管理研究项目（2013SKMR-04）

①上海申康医院发展中心，200041 上海市静安区康定路2号

②上海长征医院，200003 上海市凤阳路415号

③上海市第一人民医院，200080 上海市虹口区海宁路100 号

④上海交通大学医学院附属仁济医院，200127 上海市浦东新区东方路1630号

上海市级医院发展日间手术的空间较大，是医院加强内涵建设的发展方向。日间手术发展的适宜模式是集中式管理与分散式管理相结合，推进规范化、精细化管理，倡导有条件的医院进行集中式管理和信息化管理。推进上海市级医院日间手术的发展，需要卫生行政部门、医保管理部门和上级主管部门共同营造支持性的政策环境，医院加强与国内外的同行协作与交流，并着力提高医院管理水平。

赵 蓉：上海申康医院发展中心研究员

E-mail：zhaorong@shdc.org.cn