日间手术的内涵及适宜范围研究

■ 高解春杨佳泓刘 军杜 宁杨 丽郑培永赵 蓉张 薇

日间手术的内涵及适宜范围研究

■ 高解春①杨佳泓②刘 军③杜 宁④杨 丽②郑培永②赵 蓉②张 薇⑤

日间手术 适宜范围

通过对国内外日间手术的内涵、病种准入范围、病人准入标准进行比较研究，详细介绍了上海市级医院日间手术的内涵及适用范围界定，以期为国内其他地区日间手术开展提供参考借鉴。同时指出，各地区在开展日间手术过程中，首先要考虑界定与当地社会环境和医疗水平相适应的日间手术适宜范围，各医院在开展日间手术初期，应根据医院的实际情况制定病人的准入标准和病种（术种），切忌照搬照抄，病种（术种）宜从易到难，病人准入条件宜严格把关，在实践中逐步扩展范围，确保病人的医疗安全。

Author's address：The Red Cross of Society of China, Shanghai Branch No.1465, Beijing Xi Road, Shanghai, 200040, PRC

日间手术(Ambulatory Surgery或Day Surgery)于20世纪初起源于英国，目前在欧美发达国家已普遍开展。我国日间手术起步较晚，2005年以来，天津、武汉、上海、成都等地的医院陆续开展了日间手术，虽然目前我国还处于起步阶段，但是却呈现出蓬勃发展的趋势。在探索实践中，日间手术的内涵和适宜范围始终是各地区、各医院开展日间手术，保障医疗安全的重要依据，因此日间手术的内涵和适宜范围的研究亦成为日间手术管理研究的重要命题之一。

1 国外日间手术定义和适宜范围

1.1 国外日间手术的定义

在1995年国际日间手术协会(Internati onal A ssoci ati on for Ambulatory surgery，IAAS)成立之初，该协会即对日间手术进行了定义: 日间手术涉及外科手术与诊断性介入，大部分患者夜间不需要住在医院而且能够和住院患者一样得到尖端的技术和设施服务，同时有严格的术后随访观察。2003年，IAAS对日间手术的定义进行了修正：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除在医师诊所或医院开展的门诊手术外[1]。这一定义从诊疗时间、模式、医疗服务方面进一步诠释了日间手术，并对日间手术提出了相应的准入要求，且排除了门诊手术，而1995年的定义未否认日间手术包括门诊手术这一概念。由于各国卫生体系、社会环境存在一定的差异，各国对日间手术的定义也有所不同。从2011年在丹麦召开的第九届全球日间手术会议摘要来看，诸如丹麦、挪威、西班牙、荷兰、印度、芬兰、比利时、澳大利亚等国家对日间手术的定义及实施大致与2003年IA A S对其定义相符合，在分类方式上，排除门诊手术，但需要麻醉医师参与的内窥镜检查都纳入在日间手术的范畴中[2]。但是英国及爱尔兰、美国外科医师学会以及美国退伍军人健康部等国家和机构对日间手术的定义均未排除门诊手术和内窥镜检查等。由此可见，日间手术的定义对于门诊手术或内窥镜检查是否纳入日间手术方面各国尚存在一定的差异。

1.2 国外日间手术的适宜范围

日间手术的适宜范围包括病种（术种）和病人准入两方面的内容。

1.2.1 病种（术种）的准入范围。在病种（术种）范围选择方面，部分欧美国家日间手术病种（术种）覆盖相当广泛。2005年英国日间手术协会已制定了超过200多个术种的目录，目前，英国认为大部分病人都适用于日间手术，除非医院有明显理由认为住院对病人是有利的，英国亦已逐步将日间手术的病种（术种）适宜范围扩大到急诊手术，认为部分急诊的手术也可以通过正确的程序转为日间手术，例如腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜异位妊娠等。虽然欧美国家日间手术覆盖的术种非常广泛，但不同的病种（术种）发展程度存在差异。比如有些病种已经开展日间手术，但是日间手术所占比例低；有些病种几乎所有手术都实施日间手术模式。一项调查发现，1985年，英国10个常见的日间手术病种（术种）的手术量占据英国全年内所有日间手术量的53%[3]。在澳大利亚日间手术相关调查中也发现类似结果。

1.2.2 病人准入标准。国外日间手术病人准入标准主要有3个必须评估的维度，即病人自身情况、手术情况和家庭社会支持情况。其中病人自身情况因包括病人生理情况和对日间手术的接受意愿两部分内容。例如英国和爱尔兰日间手术病人准入标准规定，病人评估主要包含社会因素、个人因素和手术因素3个部分[3]。此外，在日间手术病人准入方面，国外也进行了新探索。美国的维多利亚牙科服务组织(DHSV Dental Health Services Victoria）从负面清单角度制定了病人的排除标准[4]，规定当不具备以下条件时，病人的日间手术可能取消。（1）交通：预定了交通工具（私家车或者出租车）；（2）过夜护理：必须保证有一个成年人能够在出院的第一夜照顾病人；（3）如果是未成年人，必须要责任成年人或者儿童中心进行照顾；（4）因为医院不能确定出院时间，家属及相关机构对儿童护理的安排应该至少保证持续到晚上之前。

2 国内日间手术定义和适宜范围

2.1 国内日间手术定义的相关研究

在我国，日间手术的定义还没有相应的界定。从目前的文献资料和实践报道来看，对日间手术的理解主要源于国外的相关定义。任绪华[5]早在2003年就介绍了日间手术，他认为日间手术是非住院患者手术(包括全身麻醉及局部麻醉)将入院、术前准备、手术、出院安排在同一日内完成，给患者提供手术日全程服务，患者入院后即可施行手术，如果情况稳定，当日就可出院。安炎等[1]在《日间手术定义、范畴在我国适用的探讨》中论述日间手术是指选择一定适应证的病人，入院前完成检查，入院当日手术，24小时内出院的一种手术模式。苏红珠[6]则提及日间手术亦称非住院手术，是指当天住院、当天手术、24小时出院的新型治疗模式。陈迎春等[7]则在研究中谈到日间手术是需要住院实施手术的患者于当日来院，术后经恢复室观察，24小时回家。对于日间手术的范畴界定上，国内学者对日间手术与门诊手术的关系则尚未厘清，在实施中，有的医院将门诊手术纳入在日间手术范畴，有的则排除在外。目前只有学者税章林等[2]对日间手术及门诊手术从手术范畴、麻醉方式、术前准备及术后恢复上进行了区别与分析。

2.2 国内日间手术适宜范围的相关研究

2.2.1 病种（术种）的准入研究。在我国，香港地区的日间手术起步早，发展较好，覆盖的手术病种（术种）已超过1000种，几乎涵盖所有相关科室，门诊手术也纳入其中[1]。内地目前尚未对日间手术的病种（术种）准入达成一致意见。2012年申康医院发展中心向上海市级医院推荐的日间手术病种范围，涉及妇产科、普外科、泌尿外科、骨科、耳鼻喉科、眼科、整形科、小儿外科等8个临床科室的61种病种（术种）。

2.2.2 病人准入标准的研究。与病种（术种）的研究类似，国内日间手术病人准入标准亦尚未形成统一。学者杜军等[8]参照国外标准，提出了病人准入应遵循的原则。肖玮等[9]对特殊病人的日间手术准入标准进行了汇总，总结了在高反应性气道疾病、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征（OSA）、糖尿病和肥胖的病人选择方面应注意的事项。

从实践经验来看，目前国内仅个别医院参照国外标准，结合医院实际情况，拟定了日间手术病人准入标准。上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心制定的日间手术病人入选标准包括：入选病种及手术方式、入选年龄、病情分类[10]。四川大学华西医院报道的日间手术病人准入标准相对完善，具体包括：（1）确定手术为本院开展的日间手术项目；（2）病人意识清晰，有成人陪伴；（3）有固定的联系电话；（4）年龄体重指数根据各专科要求具体制定，原则上年龄1~80岁；（5）ASA1-2 级；（6）无严重的内科性基础疾病（心脏病、糖尿病等）；（7）在24小时内基本可以出院[11]。

表1 上海市级医院适宜日间手术的病种（术式）

表2 ASA病情分级和围手术期耐受力

3 上海市级医院日间手术的内涵和适用范围的界定

上海是国内首个由政府主导、市级医院共同参与开展日间手术的地区。在上海申康医院发展中心的组织下，上海市级医院于2006年起试点开展日间手术，截止2014年上海地区已有28家市级医院开展了日间手术，开设日间手术床位600余张，年手术量近10万例。与国内其他地区相比，上海在开展日间手术的规模、日间手术管理模式、纳入病种（术种）种类和病人准入条件的界定等方面均进行了有益的探索。

3.1 上海市级医院日间手术的内涵界定

在借鉴国际经验后，本研究结合上海实践探索提出适用于上海市级医院的日间手术的定义为，患者入院、手术和出院在24～48小时内完成的手术或操作,不包括急诊手术和门诊手术。该定义的内涵有两方面内容，一是充分考虑患者医疗安全。目前分级诊疗体系尚未建立和完善，双向转诊渠道尚不畅通，术后社区支持相对缺失，因此定义中提出的日间手术出入院时间长于国际标准，以确保患者术后能获得适合观察和照护；二是引导市级医院进一步优化资源，提高效率。定义中明确排除门诊手术，其目的是引导市级医院将适合日间手术的择期住院手术纳入日间手术管理，优化床位资源，调整病种结构。

3.2 上海市级医院日间手术的适用范围界定

3.2.1 病种（术种）准入范围。推荐日间手术准入的总原则为：（1）术后出血风险小；（2）气道受损风险小；（3）能快速恢复饮食、饮水；（4）术后疼痛可用口服镇痛药缓解；（5）无需特殊术后护理；（6）手术时间一般不超过2小时；（7）入院24～48小时内可离院。

在参考IAAS推荐范围[12]及征求已开展日间手术的各市级医院意见后最终形成推荐日间手术病种及手术清单（见表1）。

3.2.2 病人准入标准。推荐日间手术患者准入标准为：（1）意识清晰，有成年陪护者，愿意接受日间手术，患者及陪护者对术前、术后的护理指导具备充分的理解能力；（2）有固定联系电话；（3）患者年龄在3岁以上，75岁以下；（4）ASAI-II级，以及部分内科情况已严格控制的Ⅲ级患者（表2）；（5）符合各种手术的特殊要求。

4 结语

随着日间手术在国内的迅速发展，越来越多的地区和医院正在或者计划开展日间手术。由于国内尚未形成统一的日间手术定义，各地区在开展日间手术过程中，首先要考虑界定与当地社会环境和医疗水平相适应的日间手术适宜范围，各医院在开展日间手术的初期，应根据医院的实际情况制定病人的准入标准和病种（术种），切忌照搬照抄，病种（术种）宜从易到难，病人准入条件宜严格把关，在实践中逐步扩展范围，其核心是确保病人的医疗安全。

[1] 安炎炎,王振军.日间手术的概念和基本问题[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):38-40.

[2] 税章林,石应康,马洪升,等.日间手术定义、范畴在我国适用的探讨[J].中国卫生事业管理,2011(S1):63-65.

[3] Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland,British Association of Day Surgery.Day case and short stay surgery[J]. Anaesthesia,2011,66(5):417-434.

[4] http://www.dhsv.org.au/patients-and-public/ day-surgery.

[5] 任绪华.香港手术室服务模式有感[J].山东医药,2003,43(8):59．

[6]苏红珠.日间手术病房护理管理模式的探讨[J].护理研究,2008(S2):230-231.

[7] 陈迎春,李劲松.实施日间手术治疗模式的探讨[J].中国医院管理,2009,29(7): 24-25.

[8] 杜军,曲成业,林少宾.开展日间手术的有关问题[J].沈阳部队医药,2001,14(4):376-377.

[9] Bryson GL,Chung F,Fine gan BA,et al. Patient selection in ambulatory anesthesia - an evidence - based review[J].Part Can J Anaesth,2004,51:782-794.

[10] 顾硕,顾松,许文妍,等.儿童专科医院日间手术标准化管理[J].解放军医院管理杂志,2010(7):662-666.

[11] 戴燕,赵晓燕.日间手术病房管理护理模式实践[J].中国循证医学杂志,2010(7):882-884.

[12] 国际日间手术学会.日间手术手册（Ambulatory Surgery Handbook）[OL].[2015-01-20]. http://www.iaas-med.com/.

Research on the connotation and adapting range of ambulatory surgery

/ GAO Jiechun， YANG Jiahong， LIU Jun， DU Ning， YANG Li， ZHENG Peiyong， ZHAO Rong， ZHANG Wei// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：3-6

ambulatory surgery, adapting range

Based on the comparative analysis of the concept, the scope of disease admission and patient admission standard of ambulatory surgery in China and abroad, the concept and adapting scope of ambulatory surgery in Shanghai municipal hospital was discussed to give some reference for promoting ambulatory surgery. It needs to consider economic and social development situation and medical technology when defining ambulatory surgery scope. Patient admission standard and disease admission scope should be defined according to hospital situation and should not copy others’. It is considered to define ambulatory surgery disease in order of difficulties to assure patient safety.

2015-02-10］ （责任编辑 张晓辉）

上海申康医院发展中心管理研究项目（2013SKMR-04）

①上海市红十字会，200040 上海市北京西路1465号

②上海申康医院发展中心，200041 上海市静安区康定路2号

③上海市第一人民医院，200080 上海市虹口区海宁路100 号

④上海国际医学中心，201318 上海市浦东新区康新公路4358号

⑤上海交通大学医学院附属仁济医院，200127 上海市浦东新区东方路1630号

杨佳泓：上海申康医院发展中心副研究员

E-mail：yangjiahong@shdc.org.cn