91例颅咽管瘤术后并发症及预后分析

简俊杰 张世刚

1.大连市金州区第一人民医院神经外科，大连 116100；2.中国医科大学附属第一医院神经外科，沈阳 110001

91例颅咽管瘤术后并发症及预后分析

简俊杰1张世刚2

1.大连市金州区第一人民医院神经外科，大连 116100；2.中国医科大学附属第一医院神经外科，沈阳 110001

目的探讨颅咽管瘤术后并发症发病机制及对预后的影响。方法选取中国医科大学附属第一医院2001年1月～2007年12月术后病理明确诊断的颅咽管瘤手术患者91例，统计术后常见并发症及预后不良患者的例数，探讨颅咽管瘤术后主要并发症的发病机制，统计分析其对预后的影响。 结果91例患者中死亡8例，2例患者意识障碍较重，放弃治疗。21例患者术后出现程度不同的意识障碍，61例术后出现尿崩，59例出现水电解质紊乱，53例术后出现发热，4例出现术后癫痫发作。意识障碍与患者预后有相关性（P＜0.01）。 结论尿崩、水电解质紊乱、发热、癫痫等是颅咽管瘤术后常见并发症，往往伴有严重的意识障碍，成为影响颅咽管瘤预后的主要因素。

颅咽管瘤；术后并发症；尿崩；水电解质紊乱

颅咽管瘤是鞍区常见的先天性肿瘤，占颅内肿瘤的4%～6%，多见于儿童和少年，占儿童颅内肿瘤的9%～13%［1］，也可见于成人，发病年龄高峰多在7～13、20～25、60～65岁，男性多于女性［2］。肿瘤大都生长在鞍区或三脑室，与视交叉、颈内动脉、下丘脑、垂体柄以及垂体等重要结构有密切联系，手术难度大，术后并发症多，死亡率较高。术后并发症是导致患者死亡的主要原因［3］。本文探讨颅咽管瘤术后主要并发症、并发症的发生机制及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国医科大学附属第一医院2001年1月～2007年12月术后病理明确诊断的颅咽管瘤手术患者91例，男性48例，女性43例；年龄4～67岁，平均35.5岁；初发77例，复发14例，其中少儿组（0～14岁）12例，青年组（15～44岁）48例，中年组（45～59岁）25例，老年组（≥60岁）6例。视力障碍、视野改变共59例，多以双侧视力、视野改变为主，其中单眼失明4例，双失明1例，复视2例。单纯以视力障碍、视野改变为主发病的17例。伴有头痛症状的患者51例，其中4例伴有恶心呕吐，单纯以头痛发病的11例。伴有记忆力下降的患者9例，闭经，泌乳患者2例，伴有月经失调患者2例，伴有精神症状患者2例，伴有嗜睡患者5例，伴有走路不稳患者4例，发育障碍患者2例，癫痫发作患者2例，术前神志不清患者1例，12例患者术前有不同程度的尿崩症状。

1.2 方法

统计91例颅咽管瘤患者术后常见并发症及预后不良患者的例数，探讨颅咽管瘤术后主要并发症的发病机制，统计分析其对预后的影响。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件处理数据，计数资料采用Fisher确切概率法检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

91例患者中，21例（23.33%）患者术后出现程度不同的意识障碍，61例（64.83%）患者术后出现尿崩。59例（64.84%）患者术后出现水电解质紊乱。4例（4.40%）患者术后并发癫痫，53例（58.24%）患者术后有不同程度的发热。死亡8例（8.9%），2例患者术后神志不清，家属放弃治疗（表1）。

表1 术后并发症与预后

3 讨论

尿崩、水电解质紊乱、癫痫、高热、内分泌紊乱、意识障碍、视力视野改变等是颅咽管瘤术后常见的并发症，其对患者的预后均有一定的影响，患者术后若合并有意识障碍，则死亡率较高，其与患者的预后不良有一定的相关性（P＜0.01）。颅咽管瘤术后并发症的发病机制及对预后的影响如下。

3.1 尿崩症

尿崩症是颅咽管瘤术后最常见的并发症，有资料显示，成人术后尿崩为50%～80%［3］，儿童为93%［4-5］，肿瘤全切患者术后尿崩可达100%，本组患者术后尿崩发生率为64.83%，其中成人为65%，儿童为83%。颅咽管瘤术后并发尿崩症患者常伴有水电解质紊乱，往往影响患者的预后，其发生主要与术中损伤垂体柄和下丘脑有关［6］。由于颅咽管瘤主要生长在鞍区，与下丘脑、垂体关系密切，由于肿瘤囊性变及钙化与周围组织粘连较重，给手术带来一定的困难，术中往往易损伤垂体、下丘脑引起相关的症状，当术中损伤垂体柄或垂体后叶时，常常引起暂时性尿崩症；当损伤漏斗部以上的下丘脑受时，则引起永久性的尿崩症。因此在临床手术中为防止尿崩的发生应仔细辨认和保护垂体柄及下丘脑，同时防止损伤下丘脑和垂体柄的穿通血管。由于肿瘤囊性变并或钙化常常与周围结构粘连较重，垂体病柄的辨认及保留往往比较困难，有资料显示［7］，垂体柄的辨认率仅为56.3%～67.4%，而其解剖保留率更仅为32%～64%。如果术中发现肿瘤与垂体柄关系紧密，不易完整保留垂体柄，则应尽量部分保留垂体柄，也能使患者远期尿崩的发生率明显降低。

3.2 水电解质紊乱

颅咽管瘤术后水电解质紊乱主要以钠代谢紊乱为主，临床上常见是低钠低氯、高钠高氯，也有经过治疗后出现两者交替出现的情况。钠代谢紊乱是颅咽管瘤术后最严重的并发症之一，若诊断处理不及时将会发生严重后果，特别是高钠高氯血症患者常常伴有尿崩，意识障碍、高热及激素代谢紊乱，死亡率较高。本组59例（64.84%）患者术后出现水电解质紊乱，其中高钠高氯患者26例，死亡5例，神志不清患者1例，低钠低氯患者18例，死亡1例，低钠低氯和高钠高氯交替出现15例，死亡1例，神志不清1例，除1例患者术后13 d不明原因突然死亡外，其他有7例死亡患者和2例神志不清，放弃治疗的患者术后均有不同程度的水电解质紊乱。

高钠血症主要与下列因素有关：①患者术后出现尿崩，水分丢失过多，水分摄入不佳；②患者术后出现意识障碍，高热，消耗过多，不能进食水；③术后使用脱水、利尿剂，大量使用生理盐水；④患者出现激素代谢紊乱，尤其是糖皮质代谢紊乱，患者精神状态差，进食水减少。

低钠血症目前认为和脑性盐耗综合征、抗利尿激素分泌不当综合征有关［8-9］。其中脑性盐耗综合征是最常见的原因［8］，目前认为是由于下丘脑损伤后心房钠尿肽或脑钠尿肽增多，肾小管对钠的重吸收发生障碍，从而使尿钠增多（尿钠＞20mmol/L），血钠降低，出现渗透性利尿，细胞外液量减少，血浆渗透压降低，尿渗透压升高（尿液渗透区/血浆渗透压＞1）。抗利尿激素分泌不当综合征是由于术中损害下丘脑刺激并兴奋下丘脑-垂体轴，引起与血浆渗透压不相关联的非抑制性的下丘脑抗利尿激素“渗漏”［9］，从而使肾小管对水的重吸收增加，肾脏保水而导致的稀释性低血钠，血浆渗透压明显降，所以当发生低钠血症时，要注意区分是哪种原因引起的，同时采取不同的处理方法，以降低术后的死亡率。

3.3 癫痫

颅咽管瘤术后癫痫也是患者常见的并发症，尤其是术后患儿致死的主要原因之一［10］。本组4例患者术后并发癫痫，1例癫痫发作后意识障碍、死亡。其发生可能与下列因素有关：①术中损伤下丘脑致使体温调节中枢受损，患者术后出现中枢性高热，重者可诱发癫痫发作；②术中经纵裂或翼点入路牵拉或损伤颞叶和额叶，造成颅内再出血，颅底血管痉挛和脑水肿和无菌性脑膜炎，从而诱发癫痫发作；③有资料研究表明［8-9］，颅咽管瘤术后纳代谢异常，尤其是血钠的急剧变化可诱发癫痫发作。尤其是患者术后出现尿崩，给予补液、脱水等治疗，体内钠离子出现急剧变化，从而造成脑细胞水肿，细胞内外离子异常，脑细胞异常放电，癫痫发作。

3.4 高热

患者术后发热主要分为感染性发热和中枢性高热，特别是中枢性高热患者病情往往较重死亡率较高，本组91例患者中53例（58.24%）患者术后有不同程度的发热，其中5例死亡，1例出现神志不清，放弃治疗。患者术后出现短暂发热，多考虑术后吸收热，体温一般不超过38.0℃，持续时间较短，如果出现颅内感染则可能出现高热。术后中枢性高热则主要与术中损伤下丘脑体温调节中枢有关，患者多处于昏迷状态，体温最高达40℃，多伴有尿崩及水电解质紊乱，预后往往不佳［11］。

3.5 内分泌紊乱

以垂体功能低下最为常见，约占40%左右，多数患者术前垂体功能异常，术后多表现抗利尿激素，生长激素，促肾上腺皮质激素，促甲状腺激素，促性腺激素，低于正常值，泌乳素高于正常值，下丘脑、垂体柄受损则泌乳素抑制因子分泌可能减少［12-13］。患者术前术后出现尿崩、闭经、泌乳、性欲减退、生长异常，重者出现精神萎靡，食欲减退，若不及时处理容易造成患者的死亡。

3.6 意识障碍

意识障碍常见原因有：①颅内血肿；②急性梗阻性脑积水；③患者术后发热尤其是中枢性高热；④水、电解质紊乱；⑤患者术后肾上腺皮质激素用量不足，或用药过程中的过早停药，减量过多均可造成患者突发精神萎靡，食欲下降，进食减少［14-15］。意识障碍患者病情往往较重，死亡率高，本组91例患者中有21例（23.33%）患者术后出现程度不同的意识障碍，其中死亡8例（8.9%），2例意识障碍较重，放弃治疗。

3.7 视力视野改变

由于颅咽管瘤多位于鞍区，向上可压迫、侵袭视神经，故术前多有不同的视力及视野改变，本组91例患者视力障碍、视野改变59例，多以双侧视力、视野改变为主，其中单眼失明4例，双眼失明1例，复视2例。单纯以视力障碍、视野改变为主发病的共17例。术中过度牵拉视神经或损伤视神经的穿支动脉均可造成视神经的损伤，有些肿瘤钙化、囊性变与视神经粘连较重，术中分离困难，术后也容易造成视力和视野损伤［16-18］。

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The analysis of Post-oPerative com Plications and Prognosis in 91 cases with cranioPharyngioma

JIAN Jun-jie1ZHANG Shi-gang2
1.Department of Neurosurgery，the First Hospital of Jinzhou District in Dalian City，Dalian 116100；2.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China

Objective To investigate the pathogenesis of postoperative complications and the impact on the prognosis of craniopharyngioma.Methods 91 patients were confirmed with craniopharyngiomas through pathological analysis in the First Affiliated Hospital of China Medical University from January 2001 to December 2007 were selected，postoperative complications and the impact on the prognosis of craniopharyngioma was statistically analyzed.Results Among 91 patients，there were 8 patients died，2 cases of severe disturbance of consciousness，abandon treatment.There were 21 cases who appeared varying degree of consciousness.61 patients had diabetes insipidus after operation.Water and electrolyte imbalance occured in 59 cases，there were 53 cases of postoperative fever，4 cases of postoperative seizures.Consciousness was correlated with prognosis （P＜0.01）.Conclusion Diabetes insipidus，water and electrolyte disorders，fever，and epilepsy are common complications in post-operative craniopharyngioma.Severe disturbance of consciousness after operation play an important role among factors affecting the prognosis of craniopharyngioma resection.

Craniopharyngioma；Postoperative complications；Diabetes insipidus；Water and electrolyte disorders

R739.4

A

1674-4721（2015）02（c）-0068-04

2015-01-08本文编辑：郭静娟）