麻醉期间目标导向液体治疗对胶质瘤开颅切除术患者预后的影响

莫朴 陈海林 利鸿胜

广东省茂名市人民医院麻醉科，广东茂名525000

麻醉期间目标导向液体治疗对胶质瘤开颅切除术患者预后的影响

莫朴 陈海林 利鸿胜

广东省茂名市人民医院麻醉科，广东茂名525000

目的探讨麻醉期间目标导向液体治疗（GDT）对胶质瘤开颅切除术患者预后的影响。方法选取本院2013年5月～2014年5月收治的80例行胶质瘤开颅切除术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为研究组和对照组，各40例。研究组麻醉期间采用GDT，对照组采用常规输液治疗。比较两组不同时间点的一般血流动力学指标、住院时间、神经功能缺损评分及手术前后的KPS评分。结果研究组T3时刻的ScvO2、CVP水平显著高于T1时刻和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组T2、T3时刻的MAP水平显著低于T1时刻，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组T2、T3时刻的MAP水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组T2及T3时刻的rSO2水平显著高于T1时刻和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组的住院时间显著短与对照组，24 h神经功能缺损评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组出院前的KPS评分显著高于术前1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组出院前的KPS评分显著高于对照组出院前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论胶质瘤开颅切除术患者麻醉期间使用GDT可维持有效血容量，保证脑供氧及适当灌注状态，能够明显缩短住院时间，值得临床推广应用。

胶质瘤；开颅切除术；麻醉；目标导向液体治疗

胶质瘤为临床神经外科常见的脑中枢神经系统疾病，约占50％，可发生于中枢神经系统的任何部位［1］，目前主要治疗手段为手术切除，而大脑具有高血流量灌注、高代谢及氧和能量储备有限等特征，因此颅内肿瘤切除术中的脑灌注、氧合状态对患者术后恢复十分重要［2-3］。目标导向液体治疗（goal-direct therapy，GDT）是以一定的血流动力学指标为导向，最大程度提高心排血量，增加组织器官灌注，保证组织器官氧供的个体化液体治疗方法［4］。本研究选取本院收治的胶质瘤开颅切除术患者作为研究对象，麻醉期间进行GDT，观察其手术预后，旨在为临床胶质瘤患者的手术治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年5月～2014年5月收治的80例胶质瘤择期行全身麻醉开颅切除术的患者作为研究对象，其中男46例，女34例；年龄20～67岁，平均（43.2±9.7）岁；ASAⅡ或Ⅲ级；体质指数19～29 kg/m2；Hb≥100 g/L，Hct≥30％，凝血功能正常。本研究经医学伦理委员会批准，并获得家属同意且签署知情同意书，排除严重心、脑、肾、肺等重要器官功能不全及周围血管病变患者。将入选患者按随机数字表法分为研究组和对照组，各40例。两组的性别、年龄、ASA分级及体质指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者术前12 h常规禁食，入室后开放外周静脉通道，麻醉前30 min静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、氟芬合剂（50∶1）0.04 m l/kg（总量不超过4 ml）与咪达唑仑0.04 mg/kg以减轻穿刺置管不适。严密监测患者的无创血压、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）及呼吸末二氧化碳分压等指标。麻醉诱导使用异丙酚（血浆浓度达3 μg/ml）及瑞芬太尼（0.3～0.5 μg/ml），静脉注射顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。面罩给氧2 min后气管插管并进行机械通气。通气参数：潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率（RR）13/min，吸入氧浓度（FiO2）为100.0％，呼吸比为1∶2，呼吸末二氧化碳分压维持在30～33 mmHg。麻醉维持：微量泵持续泵入丙泊酚40～50 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1～0.13 μg/（kg·min），同时间断注射顺苯磺酸阿曲库铵0.01 mg/kg。

1.3 GDT方法

两组麻醉前均给予复方氯化钠注射液10 ml/kg，以补充禁食所失液体量。术中继续补充平衡液与6％羟乙基淀粉130/0.4氯化钠以维持血压在90～100/60～70 mmHg或≥基础值30％，中心静脉压（CVP）5～12 cmH2O，尿量＞1 ml/（kg·h）、Hb＞80 g/L。研究组入室后开始以5 ml/（kg·h）匀速输入琥珀酰明胶注射液作为背景输液量直至手术结束。扩容治疗（VE）：6％羟乙基淀粉130/0.4氯化钠5 ml/kg于15 min内输完。当ITBI＜1000 m l/m2时给予一次VE，高于此范围则给予呋塞米0.1 mg/kg。根据两组的血压、HR、尿量、失血量、出汗量以及摄入量对其进行术后液体调整。

1.4 观察指标

两组分别于麻醉前30 min（T1）、切开硬脑膜后1 h（T2）及术后（T3）取静脉血2 ml，测定患者的中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、HR、CVP、平均动脉压（MAP），并取动脉血检测动脉SpO2，使用近红外光谱电极连续检测局部脑氧饱和度（rSO2）。正常情况下rSO2为55％～75％，＜50％提示存在全脑低灌注。记录两组的术后住院时间、术后发生感染及脑水肿例数；采用脑梗死患者临床神经功能缺损程度评分标准对患者进行神经功能缺损评分，采用Karnofsky行为状态评分表（Karnofsky performance status，KPS）对患者术前及术后的生存质量进行评分，总分为0～100分。

1.5 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间点相关指标的比较

研究组T3时刻的ScvO2、CVP水平显著高于T1时刻和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组T2、T3时刻的MAP水平显著低于T1时刻，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组T2、T3时刻的MAP水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组T2及T3时刻的rSO2水平显著高于T1时刻和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组各时间点相关指标的比较（±s）

表1 两组各时间点相关指标的比较（±s）

与同组T1时比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，#P＜0.05

?

2.2 两组住院时间及神经功能缺损评分的比较

研究组的住院时间显著短与对照组，24 h神经功能缺损评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组住院时间及神经功能缺损评分的比较（±s）

表2 两组住院时间及神经功能缺损评分的比较（±s）

与对照组比较，*P＜0.05

?

2.3 两组手术前后KPS评分的比较

两组出院前的KPS评分显著高于术前1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组出院前的KPS评分显著高于对照组出院前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组手术前后KPS评分的比较（分，±s）

表3 两组手术前后KPS评分的比较（分，±s）

与同组术前1 d比较，*P＜0.05；与对照组出院前比较，#P＜0.05

?

2.4 两组的并发症发生情况

两组均未发生明显并发症。

3 讨论

胶质瘤患者行开颅切除术时常伴有颅内高压及脑水肿现象，传统手术为避免该类手术并发症的发生而主张限制性液体治疗［5］，但该方法往往造成患者术后血压偏低，组织灌注不足，导致组织愈合缓慢，同时增加颅内感染、肺部感染等并发症的发生率，对患者的术后恢复造成不利影响［6-7］。正确的液体治疗可有效保持患者的血流动力学稳定及恰当的脑灌注压，对恢复患者术后神经功能及降低死亡率均具有重要意义［8］。有研究［9］显示，血容量过多可引起颅内高压和脑水肿，而限制液体则可导致低血容量，从而降低脑灌注甚至加重脑损伤，因此，更为合理有效的维护患者脑氧供平衡并避免脑水肿等并发症发生的液体治疗方案受到人们关注。

开颅手术围术期容量管理是保证组织灌注和细胞氧合的重要手段，可有效维持有效循环血容量，即在保证脑氧供需平衡的同时避免脑水肿［10］。目前，趋于个体化方案的GDT手段在临床应用中备受关注，GDT具有准确估计容量状态的优势，可有效改善液体不足引起的隐匿性低血容量及组织低灌注并避免输液过多引起的心功能不全及外周组织水肿［11-13］。本研究采用ScvO2、HR、CVP及MAP为指标反映组织氧供情况，以维持ITBI在800～1000 ml/m2为前负荷状态作为GDT的指导目标，研究组T3时刻的ScvO2、CVP水平显著高于T1时刻和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组T2、T3时刻的MAP水平显著低于T1时刻，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组T2、T3时刻的MAP水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示随着手术的进行，GDT治疗可有效增加患者氧供、减轻患者脑组织损伤的程度。rSO2为大脑局部血红蛋白混合氧饱和度，可及时反映脑氧供需和脑血流量变化，吸入空气时正常值为55％～75％，＜50％提示全脑呈低灌注［14-15］。本研究中，两组术前的rSO2值均在正常范围，随着手术的进行，该值逐渐增高，而研究组T2及T3时刻的rSO2水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示血液稀释能改善组织氧供。另外，研究组的住院时间显著短于对照组，24 h神经功能缺损评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示GDT通过准确、实时、连续的监测手段指导输液可有效维持循环血容量、保证组织器官灌注，能够明显缩短患者住院时间，改善疾病预后，同时研究组的术后KPS评分明显高于对照组也进一步证明了GDT对开颅手术患者治疗的有效性。

综上所述，胶质瘤开颅切除术患者麻醉期间使用GDT可有效优化心脏前负荷，维持有效血容量，保证脑供氧及适当灌注状态，避免组织水肿等并发症发生，且可明显缩短住院时间，值得临床推广应用。

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（2015-09-11 本文编辑：祁海文）

Influence of goal-directed fluid therapy during anesthesia on prognosis of patients with craniotomy of glioma

MO Pu CHEN Hai-lin LI Hong-sheng
Department of Anesthesiology，People′s Hospital of Maoming City in Guangdong Province，Maoming 525000，China

Objective To explore the influence of goal-directed fluid therapy during anesthesia on prognosis of patients with craniotomy of glioma.Methods 80 cases with glioma craniotomy from May 2013 to May 2014 in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the study group，40 cases in each group.The study group was given goal-directed fluid therapy during anesthesia，the control group was given conventional infusion therap.The index of general hemodynamics at different time points，hospitalization time，neurological function defect score and KPS score before and after operation in two groups was compared.Results The level of ScvO2，CVP in the study group at T3were higher than that at T1and in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The level of MAP in two groups at T2，T3was lower than that at T1，with significant difference（P＜0.05）.The level of MAP in the study group at T2，T3was lower than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The level of rSO2in the study group at T2，T3was lower than that at T1and in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The hospitalization time in the study group was shorter than that in the control group，the score of 24 h neural function defect in the study group was lower than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The KPS score of two groups before hospital discharge was higher than that before surgery at 1 day，with significant difference（P＜0.05）.The KPS score of the study group before hospital discharge was higher than that in the control group before hospital discharge，with significant difference（P＜0.05）.Conclusion The use of GDT during anesthesia for patients with craniotomy of glioma can maintain effective blood volume，ensure cerebral oxygen supply and proper perfusion，which can significantly shorten the time of hospitalization，it is worthy of clinical promotion and application.

Glioma；Craniotomy；Anesthesia；Goal-directed fluid therapy

R739.41

A

1674-4721（2015）12（b）-0112-03

莫朴（1980-），男，广东茂名人，本科，主治医师，研究方向：麻醉学