微创穿刺引流术治疗基底节区高血压脑出血对水肿带变化的影响

曹）栓柱 王艳州△ 李金泉 田 勇 牛海涛

） 邢晓峰1）

1河北沧州市中心医脑科医院神经外四科 沧州 061001 2河北泊头市医院脑外科 泊头 062150

基底节区出血在高血压脑出血患者中占很大比例［1］。患者出血量＜30mL时，采内科保守治疗，颅内血肿吸收不及时，患者的神经功能由于颅内水肿的占位效应而受到影响，不能有效、及时的恢复，对患者生活质量有严重影响［2］；采用常规开颅手术存在手术难度大、费用高、创伤大，易导致术后癫痫及额外创伤等并发症［3］。微创穿刺引流术的应用显著降低了保守内科治疗及常规手术治疗的风险，其通过穿刺针反复粉碎抽吸穿刺血肿，既可以及时清除血肿，又具有创伤面小、费用低、手术时间短、并发症少等优点［4］。本研究通过临床实践观察微创穿刺引流术在基底节区脑出血治疗中的疗效，为其应用提供更多的临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2011－03－2014－08神经外科收治的97例高血压基底节区脑出血患者为研究对象。其中男54例，女43例，平均年龄（58.2 ±10.7）岁，平均出血量 （25.3±6.4）mL，就诊距发病时间0.8～22.9h，平均 （8.4±5.3）h。将患者随机分成A组（51例）和B组（46例）；A组在内科保守治疗的基础上行微创穿刺引流术，B组采用内科保守治疗，2组患者在性别、平均年龄、平均出血量、就诊时间等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）有高血压史，经CT证实为基底节区脑出血且血肿体积在15～30mL；（2）首次出血，就诊时间不晚于发病72h。排除标准：（1）患者凝血功能障碍；（2）严重心、肝、肾等脏器功能不全；（3）脑动脉瘤等患者。

1.2治疗方法A组患者给予止血、心电监护、持续吸氧、脱水、降颅压、营养脑神经、改善循环、卧床休息、针灸、康复训练等内科治疗方案的同时行微创穿刺引流术。手术过程：行颅脑CT扫描，确定血肿的位置及体积，取最大层面的中心作为靶点，根据标尺定位法确定穿刺位置、方向及深度。常规局部麻醉至硬脑膜，CT确定YL－1型血肿穿刺针的进针方向和长度后避开血管及功能区，电钻驱动穿刺针缓慢透过颅骨和硬脑膜，更换针芯，穿刺针进入血肿中央后，将穿刺针针芯轻缓拔出，连接引流管仔细缓慢地抽吸及粉碎血肿，待清除完血凝块并确认再无出血后，将1万～2万U尿激酶通过导管注射入血肿腔内，夹管2～3h后开放引流管，一般该过程需要重复进行，q8h，连续3～7d，根据患者颅内引流液、复查头颅CT变化、意识改变等临床表现进行判断，等血肿被基本清除后拔除引流管，为防治脑脊液外漏对钻孔处进行缝合、包扎。B组仅给予内科治疗。

1.3评价指标

1.3.1 2组水肿带变化：对2组患者检查，测量在入院时及入院后1d、3d、5d、7d时血肿周围低密度带宽度的均值。

1.3.2 2组血肿清除率及神经功能缺损评分比较：治疗3周后对2组进行颅脑CT复查，比较血肿体积变化及平均血肿清除率；采用调查问卷的形式，在2组入院时及治疗3周后进行神经功能缺损评分，评分标准为斯堪的纳维亚脑卒中评分标准。

1.3.3 患者神经功能预后评分：在患者接受治疗3个月后，采用改良的Rankin量表（mRS）对患者神经功能预后进行评估，比较2组生存质量。

1.3.4 病死率：治疗后3个月比较2组病死率 。

表1 2组患者水肿带变化比较 （s）

表1 2组患者水肿带变化比较 （s）

术后不同时间水肿带宽度（mm）组别n 9±0.45 B组 46 3.14±0.39 5.78±0.91 8.14±0.76 9.12±0.53 8.74±0.67 t 1d 3d 5d 7d A组 51 3.12±0.43 1.95±0.26 1.58±0.24 2.17±0.30 2.6入院时水肿带宽度（mm）－0.239 －28.796 －58.520 －80.466 －52.661 P值 0.812 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01值

2 结果

2.1水肿带变化入院时2组水肿带无显著差异。术后A组水肿带明显减小；与B组比较，A组术后第1、3、5、7天水肿带均较大，差异均有统计学意义 （P＜0.01）；与拔管前比较，拔除引流管后水肿带较小，但与人院时水平比较仍较低。入院后B组水肿带逐渐增大，并在第5天增到最高值。见表1。

2.2 2组血肿清除率及神经功能缺损评分比较治疗3周后对患者进行CT复查及神经功能缺损评分，与B组比较，A组血肿清除率较高，差异有统计学意义（P＜0.01）；入院时2组神经功能缺损评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗3周后，与B组比较，A组神经功能缺损评分降低，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.3 2组mRS量表评分比较治疗后3个月，A组死亡5例，B组6例，对2组生存患者进行随访。采用mRS量表评分评估患者治疗后日常生活活动能力。与B组比较，A组日常生活能力等级较优（Z＝3.941，P＜0.05）；A组病残率。明显低于B组（χ2＝4，738，P＜0.05），见表3。

表2 2组血肿清除率及神经功能缺损评分比较 （s）

表2 2组血肿清除率及神经功能缺损评分比较 （s）

组别n 神经功能缺损评分入院时 治疗3周后平均血肿清除率（%）51 25.6±13.4 12.9±7.8 92.1±7.3 B组 46 25.4±13.8 19.6±8.7 76.9±8.2 t／χ2 A组0.072 －3.999 9.659 P值 0.942 ＜0.01 ＜0.01值

表3 2组mRS量表评分比较

2.4病死率治疗后对患者进行随访，A组因再出血死亡1例，肺部感染死亡1例，脑疝死亡1例，病死率为5.9%（3／51）；B组因再出血死亡2例，大面积脑梗死死亡1例，脑疝死亡2例，病死率为10.9%（5／46）。2组比较差异无统计学意义（χ2＝0.427，P＞0.05）。

3 讨论

颅内血肿微创穿刺引流术以YL－1型穿刺针粉碎抽吸颅内血肿［5］，通过正压引流、置换、冲刷血肿，且可采用药物液化固态血肿，血肿清除率高［6－7］。手术时穿刺针对血肿定位精确，且因通道直径仅3.0～4.5mm，对脑组织损伤极小［8］，且手术时间短、并发症少，所以颅内血肿微创引流术尤为适合不能耐受开颅手术、病情危重，尤其关键神经交通枢纽处，如大脑基底节区等出血的患者［9－10］。

由于不能在直视下手术，采用颅内微创引流术，不易完全引流血肿，患者出现再出血时，二次手术困难。可综合考虑患者CT检查情况、病情变化、脑出血部位及出血量、意识状态等因素，选择合适的手术方法。同时为了尽快解除血肿压迫，使患者能更好地恢复神经功能，同时最大限度降低再出血等并发症的发病率，仍需要大量的临床实践证实。

本研究中A组手术结束直至第5天时水肿带明显减小，而B组水肿带至第5天逐渐加重。拔管后A组水肿带略微增大，但与B组相比，仍明显较低。血肿周围脑实质水肿与脑出血后的神经功能损伤的关系密切，尽早清除血肿，对防止凝血酶诱导的血管源性水肿，阻止血肿周围脑组织坏死层的出现、扩大，促进神经功能的恢复有重大意义。

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