经后路全椎板切除治疗椎管内神经鞘瘤的疗效分析

刘 华 庄华敏

解放军第180医院骨二科 泉州 362000

神经鞘瘤（Schwann细胞瘤）是常见的椎管内占位性病变之一，是椎管内原发性肿瘤的25%。其早期症状不典型，但当压迫神经根、脊髓后会出现相应的症状，严重者甚至导致瘫痪［1］。目前常用的治疗方法是手术切除肿瘤治疗，具有较好的疗效［2］。但手术入路方法的不同，可产生不同的疗效。本研究旨在探讨经后路全椎板切除治疗椎管内神经鞘瘤的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010－03－2014－03收治的椎管内神经鞘瘤患者50例，均经术后病理检查证实，所有患者均行后路全椎板切除治疗。其中男27例，女23例；年龄30～70岁，平均（52.3±6.6）岁；病程4个月～2a，平均（11.2±2.5）个月。肿瘤发病节段：颈段8 例，胸、腰段各19 例，骶段4例。神经损害按Frankel分级［3］：B级3例，C 级10例，D 级22例，E级15例。

1.2 手术方法 患者采用全麻气管插管，取俯卧位，行后正中入路。以肿瘤所在的节段为中心，依次切开患者的皮肤、皮下组织，使椎板、棘突、关节突完全暴露。除骶管不置入螺钉外，颈椎采用侧块螺钉固定，胸腰椎采用椎弓根螺钉固定。通过C臂X 线机荧屏透视确认固定位置良好后，咬除棘突及肿瘤累及节段椎板，并咬除黄韧带，显露硬脊膜。然后将硬脊膜行纵向切开，采用无创缝合线悬吊，探查肿瘤的位置及走向，将蛛网膜进行分离，采用脑棉片保护脊髓，并小心将其推向健侧，显露出肿瘤，将其充分分离出来，将无法分离的载瘤神经根切断，并将肿瘤完整取出，确认无肿瘤残留后，用6－0无创缝合线连续缝合硬脊膜。缝合时，应逐层、紧密缝合，并留置负压引流管。

1.3 术后处理及随访 术后严密监测患者的生命体征，重点是加强抗感染治疗，采用广谱抗生素预防感染，疼痛患者可适当采用非甾体类药物进行抗炎止痛。术后2d拔出引流管，并将引流管口进行缝合。术后绝对卧床1周，若出现脑脊液漏则适当延长卧床时间。术后定期进行随访，最少12个月，复查X 线片和MRI，观察肿瘤有无复发，并观察临床疗效。

2 结果

图1 患者女，40岁，A－B 术前冠状位、矢状位MRI示C3、C4 水平椎管内肿瘤病变，T2 软组织肿块影，C4 椎体破坏，C 术前C4 行MRI平扫示肿瘤位于硬膜外，呈哑铃状，向右侧椎管外生长，D－E 术后6个月正位、侧位X 线片示内固定位置稳定，FG 术后12个月MRI示肿瘤无复发

本组50例患者均成功切除肿瘤，术后病理检查证实均为神经鞘瘤。手术时间为2～4.5h，平均（3.0±0.8）h；术中出血量为200～600mL，平均（380±60）mL。术后7例患者出现不同程度的脑脊液漏，给予去枕平卧、局部加压、足量补液与缝合处理后脑脊液漏停止。2例颈椎肿瘤患者出现感觉障碍上移，并伴双上肢运动功能障碍，MRI检查考虑诊断为脊髓缺血再灌注损伤，给予大剂量甲基强的松龙冲击脱水，并营养神经治疗后，症状好转并于2周内逐渐消失。本组最终随访41例，时间为12～38 个月，平均（24.6±4.0）个月。随访期间，41例患者未发生肿瘤复发，未出现椎体滑脱及失稳现象。术后神经功能恢复Frankel分级为：D 级10例，E级31例。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 椎管内神经鞘瘤的诊断 椎管内神经鞘瘤的病情发展缓慢，早期症状不典型，易误诊为椎管狭窄或椎间盘突出等，从而出现误诊或漏诊而延误治疗［4］。目前常用的最佳诊断方法是MRI，可有效确定椎管内肿瘤的组织来源、位置和形态大小等［5］。如可通过观察肿瘤与脊髓硬膜的关系，判断肿瘤位于髓内外及硬膜内外，特别是横断面或冠状位图像能清晰显示肿瘤经过神经孔的走行方式和整个哑铃状肿瘤，可用于指导手术方案的制定。增强MRI可清晰显示肿瘤与脊髓的分界，并判断肿瘤血运及质地［6］，从而为术前定性诊断作参考依据。

3.2 手术入路的选择 手术入路方式是临床医师关注的重点，其方式的选择主要根据肿瘤的位置和与脊髓的关系进行综合考虑。手术的最终目的是显露出肿瘤及周围重要组织结构，并尽量减少对周围神经、血管的损伤，从而将肿瘤完整切除，并最大程度恢复神经和脊髓的功能［7］。本研究采用的经后路全椎板切除方法可以使椎管内结构完全暴露，因此，无论肿瘤位于外侧、腹侧或背侧均可进行全切除。

3.3 载瘤神经根的切除和脑脊液漏的处理 椎管内神经鞘瘤瘤体常与神经根粘连在一起，原则上为使肿瘤完整切除，可将载瘤神经根一并切除［8］。当粘连较明显时，也可将正常的神经根、马尾神经切除，从而防止肿瘤复发或恶变。有学者研究证实，切除2～3根神经根后患者并未出现严重或永久性的功能障碍［9］。其可能原因如下，与正常神经根比较，载瘤神经根由于长期受压已经失去正常功能，或其功能被邻近神经根所代替［10］；肢体肌肉都是由多个神经根形成的神经干共同作用而支配，而非单个神经根单独作用支配［11］。因此，为避免肿瘤病灶残留，应尽量切除载瘤神经根。

由于椎管内神经鞘瘤手术中硬脊膜被打开，往往会出现脑脊液漏，本研究结果显示，术后7例出现不同程度的脑脊液漏，提示悬吊时不能撕破硬脊膜，需严密缝合，针距要小，切口关闭时，应紧密关闭皮下组织和皮肤［12］。术后严密观察伤口引流出的血性液体，若明显增多至24h达到或超过500mL，且颜色变清淡，则提示有脑脊液漏［13］。此时应去枕平卧、局部加压包扎、根据漏出量足量补充氯化钠液体，并进行缝合处理。本研究7例患者经以上处理后脑脊液漏停止。

综上所述，经后路全椎板切除治疗椎管内神经鞘瘤可充分暴露肿瘤，并完全切除肿瘤，具有较好的临床疗效，术前MRI是椎管内神经鞘瘤诊断的主要方法，也是制定手术策略的关键，术后脑脊液漏和载瘤神经根的切除是手术成功和防止复发的关键。

［1］ Nader ME，Bell D，Sturgis EM，et al.Facial Nerve Paralysis due to a Pleomorphic Adenoma with the Imaging Characteristics of a Facial Nerve Schwannoma［J］.J Neurol surp Rep，2014，75（1）：e84.

［2］ 任斌，蔡林，王建平，等.后路椎板切除入路手术治疗椎管内神经鞘瘤的疗效［J］.中国脊柱脊髓杂志，2012，22（8）：688－692.

［3］ Hart RA，Boriani S，Biagini R.A system for surgical staging and management of spinal tumors，a clinical outcome study of giant cell tumors of the spine.Spine［J］.1997，22（15）：1 773－1 782.

［4］ 聂继跃，汲传波，赵冬青.椎管内神经鞘瘤的早期诊治体会1例［J］.颈腰痛杂志，2012，33（1）：79.

［5］ Netra R，Hui MS，Gang MZ，et al.Spinal Cystic Schwannoma：An MRI Evaluation［J］.J Coll surp Park，2014，24（2）：145－147.

［6］ 陆紫微，田霞，孙琪，等.椎管内脊膜瘤和神经鞘瘤MRI鉴别［J］.医学影像学杂志，2012，22（8）：1 250－1 253.

［7］ Yu NH，Lee SE，Jahng TA，et al.Giant invasive spinal schwannoma：its clinical features and surgical management［J］.Neurosurgery，2012，71（1）：58－67.

［8］ 徐立新，冷海斌，贾若飞，等.141 例椎管内肿瘤的显微外科治疗［J］.中国医师杂志，2012，14（7）：946－948.

［9］ Celli P.Treatment of relevant nerve roots involved in nerve sheath tumors：removal or preservation［J］.Neurosurgery，2002，51（3）：684－692.

［10］ 张鹏，王亭，曲邵政，等.单侧或双侧钉棒系统置入治疗椎管及椎间孔神经鞘瘤：脊椎稳定性评价［J］.中国组织工程研究，2014，18（13）：2 071－2 076.

［11］ 陈斌辉，顾仕荣，张明，等.后路全椎板切除治疗42例椎管内神经鞘瘤的诊疗分析［J］.浙江临床医学，2014，16（3）：365－367.

［12］ 何飞，吴刚，陈景宇，等 .椎管内神经鞘瘤的显微外科治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2012，17（8）：368－369.

［13］ Copeland WR，Mallory GW，Neff BA，et al.Are there modifiable risk factors to prevent a cerebrospinal fluid leak following vestibular schwannoma surgery［J］.J Neurosur，2015，122（2）：312－316.