腰大池腹腔分流术在新型隐球菌性脑膜炎中的应用

刘 登

四川渠县人民医院神经心胸外科 渠县 635200

新型隐球菌性脑膜炎（CNM）是由新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质所致。由于CNM 的临床症状不典型，治疗也无法规范，尤其合并脑积水时，易继发恶性颅高压，引起神经功能的严重损害，引发脑疝，因此病死率较高。由于颅脑结构的特殊性，传统抗生素的抗感染治疗效果不佳，本文采用腰大池腹腔分流术治疗新型隐球菌性脑膜炎合并脑积水取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009－02－2014－05于我院神经外科就诊并被诊断为新型隐球菌性脑膜炎患者52例，严格按照随机化的原则将所有入选患者分为对照组和研究组各26例，男36例，女16例，年龄18岁～56岁，平均（41.5±2.5）岁；首发症状多表现为间歇性头痛、恶心及呕吐，部分患者出现脑膜刺激征，晚期出现精神异常、意识障碍、偏瘫、抽搐、眼底水肿以及锥体束征等。2组观察对象的年龄、性别等基线信息经调整后，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断及纳入标准［1］应用脑脊液乳胶凝集（LA）或抗原酶联免疫测定法检测出新型隐球菌，可确诊。对可疑或迁延不愈的脑膜炎，应反复检测、培养或动物接种以寻找病原。

1.3 治疗方法 所有患者均先给予甘露醇、呋塞米等脱水利尿药，并加强口腔、泌尿道感染的预防治疗。

对照组给予二性霉素－B（药品全称：注射用两性霉素B，生产商：华北制药股份有限公司，批准文号：国药准字H13020284），开始静滴时先试以1～5mg或0.02～0.1mg／（kg·次）给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加5 mg，当增至1次0.6～0.7mg／kg时即可暂停增加剂量。成人最高剂量不超过1mg／（kg·d），每日或隔1～2d给药1次，累积总量1.5～3.0g，疗程1～3个月。

研究组在对照组基础上实施腰大池腹腔分流术，采用美国Medtronic（美敦力）腰大池腹腔分流套件，单向分流阀门，中压18例，可调压5例。手术步骤：气管内全麻，侧卧位，置管于L4～5棘突间隙，垂直进针。当脑脊液流出时测定颅内压，依穿刺点纵行切开皮肤1.4cm 左右，用1.5mm 口径的硅胶分流管腰大池端沿穿刺针套送入腰大池，保留8～10 cm，退针。再于髂嵴处做一长2cm 左右的小直切口来固定分流阀，然后从髂嵴处穿出分流管，缝合腰部切口。于髂前上棘与脐连线中外1／3 点开皮肤，再次从髂嵴处穿出分流管。沿腹部切口逐层切开皮下组织和腹膜，于髂嵴处将分流管连至分流阀两端，检查分流管通畅后，将分流管腹腔端置入盆腔，置入深度15cm，逐层关闭腹腔切口，无菌敷料覆盖。观察2组患者临床症状并复查脑CT 观察脑积水情况。

1.4 统计学方法 Excel建立数据库，采用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料采用率表示，进行χ2检验。等级计量资料采用非参数检验（Z 检验）。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 2组有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 不良反应 对照组发生寒战1例，高热、头痛、呕吐1例，不能耐受2例，肾功能不全1例。研究组高热1例，其余未见不良反应。

表1 2组临床疗效比较

3 讨论

新型隐球菌是存在于土壤、鸽类、水果中的腐生菌，又称溶组织酵母菌，其存在于人体口腔中，当机体免疫功能下降时可发生内源性感染，但临床上通常为外源性感染，为条件致病菌，较易发生于糖尿病、艾滋病、肿瘤等患者。52%～70%的鸽粪中存在新型隐球菌，成为本病最重要的传染源。此病首先应采取脱水、抗感染及抑制脑脊液分泌、利尿等，抗感染药物治疗中二性霉素是目前公认的有效药，其能改变隐球菌细胞膜通透性，使其无法正常生长、代谢及增殖，然而，单独使用二性霉素后期易复发，而且不良反应大，尤其对于合并脑积水的新型隐球菌性脑膜炎，对降低颅内压力的效果并不明显［2］。反复腰穿释放脑脊液虽然能取得一定的疗效，但维持时间较短。

1898年，Ferguson首次将腰段蛛网膜下腔的脑脊液分流到腹腔，即实施腰椎蛛网膜下腔－腹腔分流术，又称L－P手术，将脑脊液分流到腹腔，减少蛛网膜下腔内脑脊液循环容量，降低颅内压，缓解临床症状，避免脑组织损害［3］。然而由于早期医学技术所限，L－P 手术的创伤大，并未在临床上广泛使用，随着分流管材料和装置的进一步发展改进，新一代的治疗手段应运而生。

1984年，Selman等用新的腰大池腹腔分流管治疗脑积水，使手术更加完善。其属完全脑组织外操作，对脑组织无损伤，操作简便、快捷，不会引起腰椎体正常结构的损伤。实施腰大池腹腔分流术分流脑脊液更符合人体脑脊液生理流向，临床疗效显著［4］。

综上所述，腰大池腹腔分流术的操作较为简便，迅速快捷，对新型隐球菌性脑膜炎合并脑积水的疗效显著。

［1］ 邹盛晖，李玉明，向欣，等.腰大池腹腔分流术治疗难治性脑脊液鼻漏5例［J］.贵阳医学院学报，2011，36（5）：545－547.

［2］ 龚瑾，叶卓鹏，秦 峰，等.腰大池腹腔分流术治疗新型隐球菌性脑膜炎合并脑积水［J］.中国医师杂志，2013，15（9）：1 227－1 229.

［3］ 龚瑾，叶卓鹏，李文胜，等.腰大池腹腔分流术治疗交通性脑积水并发复发性脑室腹腔分流术后感染8例临床分析［J］.岭南急诊医学杂志，2013，18（5）：344－346.

［4］ 杨薛筠.腰大池腹腔分流术治疗良性颅内压增高症效果观察［J］.现代医药卫生，2009，25（18）：2 785－2 788.