脑脊液置换术联合鞘内注射治疗老年中晚期结核性脑膜炎的效果

王新宏 李凤娟

陕西省结核病防治院 1）内二科 2）护理部 西安 710100

结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由于结核分枝杆菌侵入蛛网膜下腔所引起的脑膜非化脓性炎症，具有较高的病死率、致残率及复发率，需要积极进行抗结核治疗［1］。结核性脑膜炎既可单独发病，也可继发于身体其他部位的活动性结核病灶，其中以肺结核为主，占神经系统结核病的70%左右。结核性脑膜炎的后遗症及致残原因主要是脑脊液中长期蛋白过高，且脑脊液中的渗出物包绕神经，加上脑组织水肿对神经的压迫，可造成神经功能损害［2－3］。且结核性脑膜炎由于中枢神经系统解剖结构的特点，在内科治疗上相比于肺结核更具有一定的难度［4－5］。其治疗要遵循早期、联合、适量、规律、全程的化疗原则，并且要选择在脑脊液中有较高浓度，具有杀菌作用且能透过血脑屏障的药物［6］。而脑脊液置换是以理化性质接近正常脑脊液的生理盐水作为置换液，在每次腰穿放出脑脊液后缓慢注入置换液，重复多次达到置换脑脊液的效果，研究认为其能提高治愈率、减少后遗症发生、缩短恢复时间［7－8］。本文探讨了脑脊液置换术联合鞘内注射治疗老年中晚期结核性脑膜炎的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象2011－08－2014－02选择在我院诊治的老年中晚期结核性脑膜炎患者200例，纳入标准：诊断为中晚期结核性脑膜炎；预计生存期＞6个月；年龄40～80岁；临床症状主要表现为头痛、恶心、呕吐、发热、意识障碍等；家属知情同意。排除标准：治疗期间合并其他疾病导致患者死亡，如突发肺栓塞、丘脑梗死等而使治疗中断，临床资料不完全者；患有严重的基础疾病或免疫缺陷性疾病或近期应用免疫抑制剂而导致临床治疗较同类患者更为复杂的特殊者。其中男121例，女79例；年龄41～79岁，平均（63.45±2.99）岁；白细胞计数（990±150）×106／L；脑脊液蛋白含量为组（4.14±1.85）g／L；病程3d～3个月，平均（20.33±5.19）d。根据随机抽签法分为治疗组与对照组各100例，2组性别、年龄、病程、白细胞计数与脑脊液蛋白含量对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2治疗方法对照组给予传统药物治疗，链霉素750mg，肌注，1次／d；利福平600mg，1次／d；异烟肼600mg，1次／d；比嗪酰胺500mg，3次／d；乙胺丁醇100mg，1次／d。治疗组在此基础上给予脑脊液置换术联合鞘内注射治疗，生理盐水50mL行分次脑脊液置换，其后缓慢鞘内注射地塞米松2～5 mg和异烟肼50～100mg，每周2～3次。2组治疗观察期均为8周，同时2组常规应用激素、脱水剂、利尿药及其他保肝药物等支持对症治疗。

1.3观察指标疗效标准：痊愈：临床症状和体征均消失，实验室检查及病原学检查均恢复到正常范围；显效：临床症状、体征、实验室检查和病原学检查4项中其中1项未恢复正常范围；进步：临床症状、体征、实验室和病原学检查都有所好转，但不明显；无效：4项指标无好转，甚至出现恶化。痊愈、显效记为治疗有效。

脑脊液白细胞数及蛋白测定：所有患者在治疗前后行脑脊液白细胞数及蛋白的测定。临床指标观察：观察2组的意识清醒时间、头痛缓解时间与脑脊液压力恢复时间。观察2组治疗期间出现的不良反应情况，包括医源性感染、药物性蛛网膜炎、脑疝等。

1.4统计学方法应用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，组间与组内对比采用t检查，计数资料组间对比采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较治疗后经过观察，治疗组有效率明显高于对照组（χ2＝6.099，P＜0.05）。见表1。

表1 2组疗效比较 ［n（%）］

2.2 2组脑脊液白细胞数及蛋白变化比较2组治疗前脑脊液白细胞数及蛋白值对比差异无统计学意义（P＜0.05），治疗后都呈明显下降趋势（P＜0.05），治疗后治疗组的脑脊液白细胞数及蛋白值明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后的脑脊液白细胞数及蛋白变化比较 （s）

表2 2组治疗前后的脑脊液白细胞数及蛋白变化比较 （s）

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2.3临床指标观察治疗组的意识清醒时间、头痛缓解时间与脑脊液压力恢复时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组临床指标比较 （s，d）

表3 2组临床指标比较 （s，d）

别 n 意识清醒时间 头痛缓解时间 脑脊液压力恢复时间

2.4 2组不良反应比较2组治疗期间的医源性感染、药物性蛛网膜炎、脑疝等不良反应发生情况对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2组的不良反应发生情况比较 ［n（%）］

3 讨论

结核性脑膜炎是一种由结核分枝杆菌感染导致的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。随着人口的全球性流动增加、艾滋病的流行、耐药结核菌的出现，使结核病控制的总体形势不理想，为此结核性脑膜炎的发病率也在逐渐增加［9］。当前结核性脑膜炎的发病机制尚不完全明了、缺乏快速灵敏可靠并相对廉价的诊断试验，导致在诊断时多为中晚期，对于治疗的要求较高。结核性脑膜炎好发于幼儿及青年人，冬春季节多见［10］。病原菌大多为人型结核分枝杆菌，少部分为牛型分枝杆菌。在临床表现上，患者多表现为高热、颈强直、谵妄、寒战、畏光、躁动不安或进行性意识障碍；在未进行抗生素治疗的患者中表现较为典型，但也较易误诊为中脑导水管阻塞及其他疾病。

结核性脑膜炎的传统治疗是单纯的内科用药，包括口服和静脉用药，药物包括链霉素、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，而对于耐多药结核性脑膜炎患者则至少给予一种喹诺酮类药物和一种二线注射制剂［11］。但传统治疗不论口服还是静脉应用的抗结核药物，都是通过穿越血脑屏障进入中枢神经系统起抗结核作用，为此药物的血脑屏障通透性对于预后影响很大，同时我国耐药结核菌问题的日益严重，传统治疗效果并不稳定和理想。而抗结核药物的鞘内注射在临床上较常见，可使药物直接进入蛛网膜下腔。其中激素的注射治疗可减少脑积水和梗死的发生，地塞米松为其中较常用的药物，其他的辅助治疗方法，如降颅压治疗、激素的全身应用等也是治疗结核性脑膜炎的常规方法。而脑脊液置换疗法的应用能快速缓解症状，或降低或减少脑血管痉挛、蛛网膜粘连、正常颅压脑积水的发生，易为患者接受。适当放脑脊液可降低颅内压，引流出含高浓度蛋白质的脑脊液，可缓解头痛、呕吐等症状，减轻颅底蛛网膜的粘连［12］。

脑脊液置换最大的优点是可以将含有细菌、炎性细胞、渗出物、大量蛋白的脑脊液直接排到体外，也可以充分稀释含有结核菌及其毒素的脑脊液，促进血液与脑脊液循环。而鞘内注入异烟肼、地塞米松等，有助于药物直接作用于脑室内膜及软脑膜，能有效地控制结核性脑膜炎的炎性反应。

总之，脑脊液置换术联合鞘内注射为治疗老年中晚期结核性脑膜炎提供了一种安全、有效的新途径，其作用的发挥与降低脑脊液白细胞数及蛋白质有关。

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