一期韧带修复联合拉力螺钉固定治疗踝关节不稳的疗效观察

罗静涛 韩铭

踝关节不稳（ankle instability，AI）是临床常见的运动损伤，占踝和足部损伤的1／3以上，约占所有运动损伤的10%～15%［1］，其中外侧韧带损伤占90%以上［2］。治疗不当会导致后期运动或负重后反复肿胀疼痛，功能障碍，严重影响生活质量。目前临床上多认为对于韧带断裂导致的重度踝关节外侧不稳定应尽早手术治疗，减轻患者疼痛并改善关节功能。而对韧带不全断裂所致的轻度不稳的治疗时机临床上尚有争论。本文回顾性分析2011年1月至2013年6月间我科接诊的34例急性踝关节外侧扭伤患者。现将分析结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

34例患者，男18例，女16例，年龄28.0～69.0岁，平均（49.3±1.9）岁。致伤原因：高处跌落伤12例，车祸伤14例，自行摔伤8例。根据踝关节应力试验和MRI表现诊断均为外侧副韧带不全断裂。右侧踝关节19例、左侧踝关节15例。排除合并骨折或既往手术史。患者均签署了本次临床研究的知情同意书。根据随机数字法将患者分为螺钉固定组和外固定组，每组各17例。螺钉固定组采用一期带线铆钉原位修补联合拉力螺钉固定，外固定组采用石膏或支具外固定治疗。两组年龄、性别、致伤原因等一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

二、手术方法

1.外固定组 患者采用常规石膏或支具固定治疗。

2.螺钉固定组 患者采用硬膜外间隙阻滞麻醉，麻醉生效后，取仰卧位，常规消毒铺巾。在C型臂X线机透视下牵引复位，恢复并维持踝穴关节面平整，复位满意后于外踝前下方切一长约4～5 cm弧行切口，切开皮肤，暴露韧带断端，予以修剪。保持踝关节90°背伸中立位，外翻位，拉紧移植物，确认踝关节活动良好。于腓骨远端和前外侧分别拧入带线锚钉1枚，并修复跟腓韧带和距腓韧带。取内踝处长约0.5～1.0cm小切口，选择合适直径的空心螺钉，沿导针经皮拧入。加强缝合残留韧带、关节囊及周围支持带，逐层缝合，关闭切口。

三、术后处理

术后予抗炎及补液对症治疗，按期拆线，指导患者不负重功能锻炼，1个月后部分负重。

四、观察指标

术后观察并记录两组患者住院费用及相关情况。随防3个月，了解患者并发症发生情况，主要症状变化，包括疼痛、肿胀等，检查踝关节活动度和踝关节应力试验。手术前后拍摄相关X线片了解锚钉在位踝关节的稳定性。每隔1个月行美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分［5］和视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分。疗效评估参照AOFAS踝与后足评分进行评定：优 ≥90分，良75～89分，可50～74分，差＜50分。疼痛评估采用VAS评分：分值为0～10分，分值越高，疼痛越重。

五、统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者均未出现切口感染、足部神经损伤及皮肤坏死等并发症。术后均获得3个月的随访。住院费用：外固定组（0.68±0.20）万元，螺钉固定组（1.72±0.30）万元，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后并发症情况：①外固定组中有2例患者出现踝关节僵硬，经功能锻炼和物理疗法后有所缓解，4例患者3个月后因疼痛和踝关节不稳Ⅱ期行韧带重建术，术后恢复可。②螺钉固定组患者均未发生断钉、创伤性关节炎、下胫腓不稳等并发症。与外固定组相比，螺钉固定组病例的AOFAS踝与后足评分高于外固定组、VAS评分低于外固定组（见表2），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组患者年龄、性别和致病原因一般情况（例）

表2 两组患者术后AOFAS踝与后足评分和VAS评分比较（分，）

表2 两组患者术后AOFAS踝与后足评分和VAS评分比较（分，）

组别 例数 术后AOFAS 术后VAS个月螺钉固定组 17 66.2±1.3 88.5±2.1 97.2±1.9 3.2±0.8 2.5±0.6 1.2±0.踝与后足评分1个月 2个月 3个月评分1个月 2个月 32外固定组 17 46.8±1.6 53.5±2.7 75.6±1.2 4.0±0.7 3.1±0.6 2.6±0.4 t 3.29 3.96 4.26 2.13 2.27 4.02 P 0.016 0.011 0.002 0.038 0.031 0.015

图1 患者，女，36岁。急性踝关节不稳，踝关节外侧副韧带损伤 a、b：术前X线正侧位片，可见下胫腓分离，外踝不稳；c、d：术后1个月X线正侧位片，采用韧带修复联合锚钉和拉力螺钉固定后，踝关节稳定性恢复

一期带线铆钉原位修补联合拉力螺钉固定治疗典型病例影像学资料见图1。

讨 论

踝关节是下肢主要负重关节之一，负重中所承受的压力约为体重的5倍。急性踝关节损伤，是常见的肌肉骨骼系统外伤之一。90%的踝关节韧带损伤为外侧副韧带损伤，并常伴随出现多个韧带同时损伤，是临床常见的导致踝关节不稳的运动性损伤之一。如不及时治疗，10%～30%的患者会发展为慢性踝关节不稳［3，4］。踝关节外侧副韧带损伤依据暴力大小可分为：Ⅰ、Ⅱ度损伤为韧带挫伤或部分撕裂，Ⅲ度损伤为距腓前韧带及跟腓韧带完全撕裂。在急性踝关节扭伤中以不全性韧带损伤多见，对此类患者的治疗方法临床上尚有争论。基于此，针对临床上急性踝关节韧带不全断裂损伤导致的踝关节不稳情况，作者采用一期带线铆钉原位修补联合拉力螺钉固定治疗方法、传统石膏或支具外固定治疗方法进行研究。

目前，临床上对于治疗急性踝关节不稳的方案尚有争论，传统石膏或支具外固定的治疗费用低廉，操作简单，但临床观察发现其并发症情况较严重，患者疼痛程度较高（见表2），有严重复发的可能，并且伴有踝关节僵硬情况。本研究采用一期带线铆钉原位修补联合拉力螺钉固定方法，可以改善术后关节稳定性，统计分析显示，螺钉固定组虽然住院费用高于外固定组，但在术后第1、2、3个月的踝关节功能评分明显高于外固定组，而疼痛评分低于外固定组（见表2），说明一期手术具有恢复快、痛苦少的优点，符合近来出现的快速康复理念。虽然一期手术使患者住院费用有所提高，但是在随访期间螺钉固定组的AOFAS踝与后足评分和VAS评分均优于外固定组（见表2），且随着时间延长，一期手术患者AOFAS踝与后足评分显著提高，相比于外固定组具有统计学意义，这充分说明了早期原位修补术不仅良好维持了踝穴稳定，而且能更快地促进了韧带的生长，这与Jung等［6］研究结果是一致的。在随访中，作者观察到，外固定组患者踝关节功能不良主要体现在被动活动中，由于疼痛的限制，患者主动活动也较差，形成恶性循环，使患者踝关节发生僵硬和肿胀。另外，本次临床研究中外固定组有4例患者由于踝关节僵硬和疼痛，其中2例患者复查MRI后发现韧带未愈合而于二期行韧带重建术，这不仅加重了患者痛苦，而且对踝关节损伤的稳定恢复产生了影响，螺钉固定组则避免了这一情况的发生。由于临床上很多外侧副韧带损伤的患者同时出现了内侧踝关节不稳症状，因此本研究中加用内踝拉力螺钉固定，这样对于维持踝穴形状和位置具有良好的效果［7，8］。

综上所述，一期韧带修复联合拉力螺钉固定治疗踝关节不稳并发症少，术后踝关节功能佳，恢复快，是治疗踝关节急性扭伤的可行术式。但是，本研究随访时间尚短，缺乏大样本统计，因此可能产生偏倚，另外，相关生物力学机制还需进一步研究。

［1］罗永忠，吴波，赵新刚，等.半腱肌腱联合锚钉重建外侧副韧带治疗慢性踝关节不稳的临床观察［J］.中国矫形外科杂志，2013，21（20）：2056－2059.

［2］于涛，余光荣.踝关节外侧不稳定的生物力学研究进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（1）：94－96.

［3］Ferran NA，Oliva F，Maffulli N.Ankle instability［J］.Sports Med Arthrosc，2009，17（2）：139－145.

［4］黄伟，周全，邬健明.带线锚钉治疗小儿先天性马蹄内翻足13例［J］.西南国防医药，2010，20（11）：1205－1206.

［5］Michelson JD.Ankle fractures resulting from rotational injurie［J］.J Am Acad Orthop Surg，2003，11（6）：403－412.

［6］Jung HG，Kim TH，Park JY，et al.Anatomic reconstruction of the anterior talofibular and calcaneofibular ligaments using a semitendinosus tendon allograft and interference screws［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20（8）：1432－1437.

［7］Takao M，Oae K，Uchio Y，et al.Anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle with a gracilis autograft：a new technique using an interference fit anchoring system［J］.Am J Sports Med，2005，33（6）：814－823.

［8］Colenbrander RJ，Struijs PA，Ultee JM.Bimalleolar ankle fracture with proximal fibular fracture［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2005，125（8）：571－574.