根本原因分析法在骨科无痛病房中的应用

谈晶 詹雪 陈媛 吴明珑

根本原因分析（root cause analysis，RCA）法的实施分为四个阶段：分析确认问题、找出相关原因、确认根本原因、制定并执行改进方案。疼痛已被列为体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征而受到广泛重视［1］，骨科门诊及住院患者最常见的主诉也是疼痛，多种状态均可引发疼痛，恰当的镇痛可防止或减轻疼痛，从而避免了患者生理和心理的一系列不良影响，促进康复进程。因此，我院骨科在创建优质护理服务示范工程中，建立了无痛病房。我科采用RCA法在无痛病房中近半年的应用中，取得了满意的临床护理效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2013年1～6月在我院骨科住院的疼痛患者240例。其中男119例，女121例；年龄18.00～83.00岁，平均（41.57±2.65）岁。受伤类型：骨盆骨折16例、股骨骨折48例、髌骨骨折37例、尺桡骨骨折42例、脊柱骨折51例、手足外伤46例。采取随机抽取患者编号分为RCA组和常规组，每组患者各120例。两组患者的性别、年龄、病种及术前的疼痛、生活能力评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

二、护理方法

（一）常规组护理方法

按照常规方法观察患者疼痛情况并遵医嘱执行药物及常规护理。

（二）RCA组护理方法

将此组患者疼痛情况行RCA法分析后，再根据所得结果进行针对性处理及护理。

1.第一阶段 确认问题。由骨科医生、疼痛专业医生、护士长、责任护士及责任组长各1名共同组成5人临床医护团队，对患者的疼痛部位、程度、诱因、性质进行详细评估调查并确认。通过与相关人员进行访谈，了解患者的一般情况并做好患者出现疼痛情况的确认。

2.第二阶段 寻找基本原因。根据收集的各种观察信息，用“鱼骨图”列出疼痛的相关原因，见图1。

3.第三阶段 确认根本原因。对120例骨伤患者疼痛的原因进行分析，包括：人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素。基本护理问题见表1。小组成员利用鱼骨图对上述原因进行逐一论证和排除，找出四个末端因素，通过现场验证后，最终确定疼痛根本原因，见表1。

4.第四阶段 制定计划并执行改进措施。根据以上确认的根本原因，制定可行的改进计划，并贯彻执行改进措施。根据这四个根本原因我科制定了4条改进措施：①加强护士专业知识及操作的培训，力求形成规范化、标准化的护理疼痛管理教育体系，尝试引入多种理论进行研究指导［2］，理论培训可以利用晨间小讲堂，分别让N1、N2较低年资护士参与授课与演讲。操作培训可以采用情景模拟的形式，让各级人员均动手操作，如：各种牵引的方法、特殊体位的摆放、正确翻身等，并把每项操作落实在临床工作中。②根据患者文化程度、对疾病的认知和接受程度的不同，为患者建立了健康教育大讲堂和心理咨询室，针对患者的心理情况（如焦虑不安、紧张、害怕等）进行专门地疏导及沟通，鼓励患者表达、陈述自己的主观感觉，加强了医患之间有效的沟通。③建立各种宣传手册，让患者可以更全面地了解相关知识，在患者发生疼痛后，患者自身或家属能够更好地配合医护人员给予的相应措施。④建立规范化、流程化、系统化的疼痛管理方案，要求护士根据不同情况应用所掌握的疼痛相关知识与技能及时做出决策，提出护理诊断，制订相关护理流程，并能根据患者的反馈及时调整。根据我科情况，选用数字评分法（numerical rating scales，NRS）测定疼痛的强度［3］，并设计了疼痛评分表及疼痛观察评估表，如有疼痛即记录于疼痛评估表上，根据疼痛程度予以相应措施，0.5 h后再次评估记录，以后每小时疼痛期间都能适当的给予患者关怀［4］。其根本原因及具体改进措施，详见表1。

图1 疼痛原因鱼骨图

表1 患者疼痛根本原因及改进措施表

表2 两组病例干预前后VAS评分和ADL评分比较（分，）

表2 两组病例干预前后VAS评分和ADL评分比较（分，）

注：与常规组比较，＃P＞0.05，＊P＜0.05

19 RCA组 120 6.7±1.9＃ 59.98±24.79＃ 3.2±1.5＊ 75.32±21.39评分常规组 120 6.5±2.3 60.12±23.38 5.5±1.4 65.34±24.组别 例数 干预前VAS评分 ADL评分干预后VAS评分 ADL＊

（三）观察时间及疗效评定方法

分别于术前、术后1周对患者进行调查评估，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）评定疼痛程度和患者满意度。

三、统计学处理

结 果

常规组和RCA组的患者在干预后VAS疼痛评分均较干预前明显降低，干预后RCA组VAS明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。RCA组和常规组的患者在干预后ADL评分均较干预前明显升高，且RCA组ADL评分显著高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

干预后，RCA组和常规组的患者满意得分均较干预前增加，但RCA组度得分增加显著高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组病例干预前后患者满意度得分比较（分，）

表3 两组病例干预前后患者满意度得分比较（分，）

注：与常规组比较，＃P＞0.05，＊P＜0.05

38 RCA组 120 84.32±0.19＃ 99.23±0.42组别 例数 干预前 干预后常规组 120 84.12±0.23 90.05±0.＊

讨 论

疼痛是患者和医护人员经常面对的问题，由于对疼痛认知和管理不足，很多患者因术后疼痛影响睡眠质量和康复效果，甚至出现因疼痛引起的各种并发症［5］。因此，帮助患者减轻疼痛至关重要，无痛护理是临床护理工作重点之一。我科一直关注将无痛病房真正落到实处、提高护士的疼痛管理知识和技能、有效解除患者疼痛等重要问题。

RCA法的意义在于针对事件中的技术和人为因素问题进行分析评估，发现事件中存在的隐患或者不足，最终为避免可能出现的不良后果提供参考意见和改进措施。作者通过定义问题、锁定目标，收集各种信息进行调查研究，然后进行数据分析诊断原因，制定方案并执行实施、确认效果四个阶段，初步完成了一整套系统化、规范化的RCA流程。根据本研究找出了问题的根本原因，并通过制定合理的改进方案解决这些不利因素，更好地为患者减轻了疼痛，有效地提高了患者的生活能力和生活质量。

医护工作人员通过RCA骨科无痛处理流程，从根本上提高医护人员镇痛管理知识和技能，改善无痛护理质量，提高患者满意度［6］。本组病例中，虽RCA组和常规组的患者满意度得分均较干预前增加，但RCA组的患者满意度得分增加显著高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本次实施的RCA法是临床护理工作中疼痛管理诸多方法中的一种尝试，作者发现RCA法能有效地分析和解决患者疼痛问题。但是，不同于其他基本生命体征，疼痛难以准确客观量化且个体差异性大，至今仍然没有可用于临床实践的测量监测疼痛的有效方法及仪器，加之疼痛的复杂多样性，都为临床工作中缓解疼痛增加了难度。虽然本次实施的RCA法还有一些局限性，但是作为一种辨识分析疼痛的系统性方法，对于临床疼痛护理工作、镇痛管理有着一定的指导意义。

［1］Merboth MK，Barnason S.Managing pain：the fifth vital sign［J］.Nurs Clin North Am，2000，35（2）：375－383.

［2］郭利利，李漓.护士疼痛教育项目的实施及效果评价研究进展［J］.中华护理教育，2011，8（4）：180－183.

［3］张菊英，邹瑞芳，叶家薇.五指法在疼痛强度评估中的应用［J］.中华护理杂志，2005，40（6）：409－411.

［4］Liu SS，Wu CL.Effect of postoperative analgesia on major postoperative complecations：a systematic update of the evidence［J］.Anesth Analg，2007，104（3）：689－702.

［5］黄天雯，何翠环，陈晓玲，等.骨科无痛病房护理工作模式的建立［J］.中华护理杂志，2011，46（3）：221－224.

［6］詹雪，杜杏利，方汉萍，等.系统化疼痛管理模式在关节置换术病人中的应用［J］.护理研究，2013，27（33）：3767－3768.