36例前臂和手部毁损性骨折的治疗

王衍彪 刘立峰 周振宇 曹学成 蔡锦方 张永先

前臂及手部毁损性骨折往往伴有肌肉、神经、血管以及软组织的损伤或缺损，治疗难度大。严重损伤后患者预后较差，甚至会出现休克，危及生命。我科于2010年8月至2014年8月对36例前臂和手部毁损性骨折采用外固定支架＋克氏针＋脉冲冲洗器＋负压封闭引流 （vacuum sealing drainage，VSD）技术联合治疗，经10～24个月随访，患者的感觉及运动功能均有不同程度恢复。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组36例患者，男20例，女16例，年龄16～65岁。致伤原因：车祸伤10例，机器绞轧伤14例，枪击伤1例，重物砸伤8例，其他外伤3例。所有患者均有不同程度的骨骼、肌腱、血管、神经的外露或缺损，其中9例患者伴有血运丧失；6例伴血管损伤；10例伴有不同神经损伤，大段神经缺损5例。受伤部位：前臂17例，手部8例，前臂及手部6例，前臂、腕部及手部5例。

二、手术方法

（一）清创术

手术在止血带下进行，以肥皂水刷洗伤口周围皮肤，以生理盐水、1‰新洁尔灭、双氧水反复冲洗伤口。安尔碘常规消毒铺单后，选择清创器械，避免清创时污染其他器械，以脉冲冲洗器连接3000 mL生理盐水、1‰新洁尔灭反复冲洗伤口，冲洗伤口内软组织、骨折端，冲去污物、淤血及坏死组织碎屑，确定冲洗每个间隙。进行彻底广泛的清创，切除创缘，分层清理筋膜及肌膜，清除一切失活的组织、污染重组织，清理骨折端。清创后再次以生理盐水、1‰新洁尔灭、双氧水反复冲洗伤口，并以脉冲冲洗器连接3000 mL生理盐水反复冲洗伤口，重新铺单，更换手套及器械。

（二）骨支架的建立

手部及腕部骨折采用克氏针固定，尺桡骨骨折采用外固定支架或加以克氏针固定。对骨组织的要求尽量恢复其解剖序列。对于骨干骨折，要求恢复对线，避免成角和旋转、短缩移位，不要过分地追求骨的复位及对位。对于关节处骨折，关节移位者应尽量复位，要求尽量恢复关节面并给予克氏针固定，为后期关节功能恢复提供基础。术后有12例患者骨缺损经植骨内固定后愈合；7例骨髓炎经过去除死骨，换药及多次负压引流后治愈，伤口愈合后3个月行植骨内固定后愈合。

（三）肌腱、神经的修复

一期手术尽可能修复断裂的肌肉、肌腱、神经，如：主要肌腱缺损或撕脱，软组织条件允许下可一期行次要肌腱转移替代，如果神经缺损较大，行神经移植修复。5例拇长伸肌及示指深屈肌腱撕脱者，取示指固有伸肌转移修复拇长伸肌，因示指固有伸肌与拇长伸肌具有相似解剖学及生物力学特性，作为转移肌腱临床效果显著［2，3］。10例患者神经牵拉伤离断较为严重，直接行残留端神经吻合。5例患者尺神经缺损较多而无法吻合，取腓肠神经移植修复，肌腱、神经处理后给予牵拉周围软组织缝合覆盖。

（四）血管的处理

如血管缺损较轻，通过远近端游离、屈曲关节等方法直接吻合头静脉、贵要静脉、桡动脉、尺动脉或指动静脉。如血管缺损较多，不能直接吻合，可以取对侧掌侧静脉进行血管移植，建立血循环。本组15例患者行患肢血循环重建，其中5例直接行血管吻合，10例血管移植。如果伴有广泛皮肤软组织损伤累及浅静脉者，为防止术后因浅表软组织坏死，浅静脉栓塞引起回流不畅，在吻合动脉的同时也修复2条伴行静脉。

（五）创面的处理

由于软组织损伤较为严重，组织肿胀严重，张力较大，部分伤口如强行合拢，术后会因张力过大而影响血运，或皮肤软组织缺损。作者一般先适当合拢软组织，覆盖肌腱、骨骼、血管和神经，不关闭伤口，采用VSD覆盖封闭，二期处理，如一期或二期有大量的软组织缺损，肌腱、骨骼、血管或神经裸露，则常采用局部皮瓣、带蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣覆盖创面。本组采用带蒂髂腹股沟皮瓣转移修复7例，骨间背逆行岛状皮瓣修复结合局部植皮6例，二期游离股前外侧皮瓣结合局部植皮8例，局部皮瓣3例，单纯游离植皮7例，直接缝合5例。

结 果

患者术后均获得10～24个月随访，患者感觉及运动功能均有不同程度的恢复。术后10个月，患者各手指感觉恢复良好，均达S3～S4。腕关节活动度：掌屈25°～50°，背伸20°～40°，桡偏10°～15°，尺偏20°～35°。手指活动度：拇指活动度为105°～120°，示、中、环和小指的总伸屈度分别为180°～210°、185°～200°、190°～220°、180°～200°。典型病例影像学资料如图1。

图1 典型病例 a、b：伤后X线侧位片示前臂及手部毁损性骨折；c：急诊手术后外观、血运良好，创面VSD覆盖，创面新鲜后植皮；d：骨折恢复对位对线后给予外固定架及克氏针固定；e、f：术后X线片，尺骨骨髓炎治愈后桡骨骨不连，行钢板内固定术后（内固定系外院治疗）；g、h：术后随访18个月患肢功能恢复良好

讨 论

一、前臂及手部毁损性骨折的特点

前臂、手部解剖复杂，功能重要，一旦发生毁损性骨折伤，多因巨大外力引起，而且多伴有皮肤、肌肉、肌腱、血管、神经组织的复合性损伤，软组织损伤严重，创面污染重，有时伴有损伤肢体血循环丧失，或者虽有血供但不足以满足肢体成活的要求［4］，如急诊处理不当，极易影响患肢功能，而且对二期的处理带来极大难度，甚至导致截肢。

二、手术方式的选择

（一）清创

首先应进行彻底扩大清创，但前提是不破坏现有的血运供应，清创时采用脉冲冲洗器。Zalavras等［5］报道用高压脉冲冲洗器在开放性伤口的冲洗中取得了良好效果，脉冲冲洗器可以较好地去除创面细小的颗粒物、细菌和坏死组织。章莹等［6］研究表明一次性脉冲冲洗吸引器进行创面清洗创面，与单纯用生理盐水冲洗创面相比术后细菌菌落计数较术前明显减少，术后创面渗液亦较术前生理盐水组明显减少。

（二）骨折固定方式的选择

对于骨干骨折，要求恢复对线，尽量纠正成角、旋转和短缩移位，不要过分地追求骨的复位及对位。对于关节处骨折，关节移位者应尽量复位，要求尽量恢复关节面并给予克氏针固定。固定方式首选外固定或克氏针固定，有关报道显示开放性骨折应用内固定感染率为23%［7］，骨折端外固定通过闭合穿钉完成，不需要剥离骨折端，减少了医源性对血运破坏，发生骨髓炎后应及时取出死骨，清除坏死组织，创面不予缝合，应用VSD负压吸引覆盖，待其逐渐愈合。VSD材料作为引流装置，既能解决原来传统置管冲洗中存在的一系列问题，也能将VSD促进肉芽生长、改善局部血液循环这一优点在治疗中得以表现出来［8］。清创术后采用VSD技术可以保护创面新鲜度，创面组织的白细胞活性及吞噬功能增强、减少细菌数量，同时减轻了淋巴细胞的浸润、促进增生期胶原的合成和修复期收缩性纤维的合成［9］。创面长期处于负压状态，局部血管扩张，血液循环改善，有利于肉芽组织生长［10］，一期尽可能修复断裂的肌肉、肌腱和神经，如主要肌腱缺损或撕脱，可一期行次要肌腱转移替代，神经、血管缺损者给予移植修复。

（三）应用VSD覆盖创面

无关节开放外露创面，以VSD封闭，VSD在各种复杂创面的临床治疗中取得了显著的效果［11］，其利用高负压，及时将创面渗出物吸出，较好地保持了创面清洁，同时高负压也可以消除创面腔隙，从而加快创面愈合。VSD还能加快创面肉芽组织分化、增生，针对创面较大者，负压封闭引流后可缩小创面，快速有效地控制局部感染情况，减轻局部肿胀。VSD技术在治疗中能减少患者的换药次数，从而减轻患者在换药时的痛苦，并避免受伤部位的暴露从而导致感染以及相关并发症的发生［12］，为二期处理提供帮助。创面较小者可直接缝合，创面肉芽新鲜者可给予植皮，同时也为做皮瓣手术提供了较为新鲜的创面，有利于皮瓣成活和感染控制。

（四）皮瓣的选择

在皮瓣的选择上，作者认为在不牺牲主要动脉的前提下尽量选择带穿支局部带蒂皮瓣，这样既不影响患肢血运，同时保证了皮瓣的血运，由于大多数创面为开放污染创面，即使创面发展为慢性炎症，皮瓣依然可发挥有限作用。前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣可有效修复手背部皮肤软组织缺损，但这种术式对术者显微外科技术要求较高［13，14］，髂腹股沟皮瓣不仅可修复创面，在断蒂术后蒂部经过处理后再利用［15］，并在有效地控制感染后可选择游离皮瓣进行创面修复，带血供的股前外侧筋膜蒂皮瓣抗感染能力强，且股外侧肌属单支主干动脉型肌，是肌（皮）瓣的首选血管类型，切取后不造成供区功能影响，且切取能使供区创面更易愈合［16］。

前臂及手部毁损性骨折多合并皮肤、肌肉、肌腱、血管或神经组织的复合性损伤，治疗中要考虑保留下的肢体功能情况（至少要优于安装假肢的功能）以及是否会带来全身并发症，手术方法应采用操作简便、有效、功能和经济的原则，使这种复杂损伤一期得到有效治疗，上述治疗措施不失为一种有效方法。

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