经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的可行性分析

张惠城 刘展亮 杨志发 杨永迁

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是导致中老年人腰腿痛和下肢间歇性跛行的常见原因之一，严重影响了广大中老年患者的身心健康和生活质量。因此，如何有效地治疗LSS患者，恢复其正常的劳动能力和生活状态，减轻患者疼痛，是目前国内外研究的热点［1，2］。目前临床治疗主要分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗旨在缓解症状，保守治疗效果不佳的患者仍需进行手术［3］。传统的腰椎后部结构广泛切除术尽管能充分减压，近期疗效好，但是可导致腰椎不稳和椎管再狭窄，远期疗效不理想。我院在2012年6月至2014年1月期间，对48例LSS患者实施经皮椎间孔镜（transforaminal endoscope，TE）手术治疗，取得了理想的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

96例患者，按编号随机分为两组。TE组48例，男27例，女21例，年龄48.0～72.0岁，平均（58.2±12.7）岁，病程2.0～14.0年，平均（5.2±2.7）年，均为单侧症状；对照组48例，男29例，女19例，年龄50.0～74.0岁，平均（58.8±12.2）岁，病程2.0～15.0年，平均（5.4±2.5）年，均为单侧症状。两组患者性别、年龄和病程等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

二、纳入标准与排除标准

1.纳入标准 ①符合LSS的诊断标准，年龄在45～75岁；②患者有典型的间歇性跛行或神经根症状，并表现为不同程度的单、双侧下肢疼痛、麻木及乏力症状；③入选前服用过治疗LSS药物的患者，需停用药物5 d后方可纳入观察；④患者病历资料完整，且知情受试。

2.排除标准 ①先天性椎管狭窄及3个节段以上的LSS；②术前腰椎过伸过屈位X线片提示已存在腰椎不稳或滑脱者；③合并严重心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病者；④LSS以外的其他腰椎疾病。

三、手术方法

1.对照组 患者取俯卧位，全身麻醉，经C型臂X线机透视下定位，以病变椎体为中心，正中入路切口长7～15 cm，椎板下剥离骶棘肌，充分分离并暴露病变节段棘突及椎板关节突。C型臂X线机透视下定位、确定方向和选取合适长度，拧入椎弓根螺钉，行椎板切除减压，保留双侧关节突，安装融合器，冲洗切口，负压引流后依次关闭切口。

2.TE组 患者健侧卧位，局部麻醉。参照MRI和CT结果确定责任椎，平髂翼、棘突连线旁11～13 cm为穿刺点，取18G穿刺针，C型臂X线机引导下穿刺至相应椎体上关节突，并紧贴关节突，平椎间盘水平进入椎间孔。沿穿刺针置入导丝，拔出穿刺针，沿导丝作长约0.7 cm的皮肤切口，逐级置入3级扩张管，C型臂X线机透视导管位置良好后拔出导管，用3级环锯逐级打磨相应上关节突前上部，扩大椎间孔，随后置入直径7.5 mm的工作套管。C型臂X线机透视工作套管位置良好后，置入椎间孔镜调整工作通道及镜头方向，探查椎管，用髓核钳摘除突出的蓝染髓核组织［4］。低温等离子技术消融残余髓核组织，止血。术后使用抗生素，术后1 d下床活动，逐渐增加活动量。

四、观察指标及评价标准

记录患者的手术时间、失血量、卧床时间以及治疗前后的疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），评价两组患者的综合疗效。ODI采用中文版Oswestry功能障碍问卷表进行调查，内容包括疼痛、单项功能和个人综合功能，得分越高说明腰椎功能障碍越严重。疗效评价标准分为临床治愈、显效、好转、无效四个等级。①治愈：临床症状和体征消失，功能活动正常，直腿抬高试验≥70°；②显效：临床症状和体征基本消失，功能活动正常，直腿抬高试验≥45°；③好转：临床症状减轻，体征好转，直腿抬高试验≥30°；④无效：临床症状和体征无明显变化。总有效率＝（治愈例数＋显效例数＋好转例数）／总例数×100%。

五、统计学方法

结 果

一、两组患者的手术比较

TE组的手术时间、术中失血量、卧床时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的手术比较（）

表1 两组患者的手术比较（）

组别 例数 手术时间（min）术中失血量（mL）卧床时间（d）TE组 4898.6±21.820.8±7.25.0±1.4对照组 48117.4±31.699.4±28.514.7±4.3 t 2.40 13.10 10.51 P＜0.05 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组治疗前后VAS评分和ODI比较（）

表2 两组治疗前后VAS评分和ODI比较（）

注：组内与治疗前相比，＊P＜0.05

组别 例数 VAS评分（分）ODI（%）治疗前 治疗后TE组 48 4.9±0.7 2.5±0.8＊ 61.2±14.4 23.1±6.4治疗前 治疗后＊对照组 48 4.8±1.0 3.4±1.0＊ 60.7±15.2 28.5±7.6＊t 0.041 3.443 0.117 2.05663 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.

图1 典型病例手术前后MRI及CT片结果 a：术前MRI横断位片示突物明显；b：术后MRI横断位片示突物消失；c：术前CT横断位片示突物明显；d：术后CT横断位片示突物消失

二、VAS评分和ODI比较

两组治疗前的VAS评分和ODI相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后TE组的VAS评分和ODI均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01和P＜0.05），见表2。

三、两组患者的疗效比较

治疗后，TE组的总有效率为87.5%（42／48），对照组为70.8%（34／48），两组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

本组患者的典型病例图片详见图1。

表3 两组患者的疗效比较

讨 论

LSS是指因脊柱的退行性病变而引起的腰椎管诸径线缩短，硬膜囊、脊髓或神经根受压迫，导致相应神经功能障碍的常见骨科疾病。病理机制主要为由于年龄增长引起腰椎组织退化，发生运动节段不稳、椎间小关节肥大增生及椎体后缘骨赘形成、黄韧带增生肥厚、椎间盘突出或膨出等病理性因素的积累，导致腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔容积异常，站立或行走时发生椎管内的静脉淤血，椎管内压力相应增加，最后出现下腰痛和间歇性跛行症状［5，6］。目前，对于LSS的治疗手段主要有以下几类：①传统的全椎板或半椎板切除术，其缺点是手术对脊柱后方结构破坏大，增加了术后医源性脊柱不稳的发生概率；②椎管成型术，该术式操作复杂，且易出现减压不充分的现象［7，8］；③显微内窥镜下减压术，该术式也存在术野局限且操作相对复杂，易发生硬膜囊撕裂从而引起神经根损伤等并发症［9］。

随着新技术和新理念的不断发展，有学者开始尝试对LSS患者实施经TE术治疗，较好地弥补了既往微创手术的欠缺之处，使真正的微创理念和技术得以体现，经TE术仅摘除病变的髓核，对责任椎进行直接切除，实现了微创手术中直接减压的效果［10］。

传统手术需要部分切除椎板和黄韧带，破坏了一部分脊柱后柱的稳定性，其剥除椎旁肌肉所遗留的出血、粘连等创伤并发症可导致患者长期腰痛，不利于患者的术后康复，且手术较为复杂。经TE术手术在局部麻醉下进行，保持患者的清醒状态，在手术过程中减小了麻醉风险和神经根损伤的概率，由于不咬除或极少咬除椎板及关节突，减少了对椎旁组织和黄韧带的破坏［11］，术中出血少，术后也不存在瘢痕组织［12］，而且TE术野清楚，操作方便，随着操作人员熟练程度的提升，手术时间能得到明显的缩短。本研究发现，经TE术治疗患者的手术时间、术中失血量和术后卧床时间明显短于接受传统手术的患者，且总体有效率更高，充分说明了经TE术在LSS手术治疗中的显著优势。

综上所述，经TE治疗LSS具有手术时间短，术中失血少的优势，且能明显缓解LSS患者的疼痛，改善腰椎功能，疗效显著，是安全有效的疗法。

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