延期切开复位内固定治疗胫骨远端严重粉碎塌陷型Pilon骨折

宋国全 胡起茂 徐世尧 汪洪波

胫骨远端严重粉碎塌陷型Pilon骨折均由胫骨远端轴向暴力所致，属高能量损伤，同时伴有严重的软组织损伤，多伴有腓骨骨折，是创伤骨科中较为严重的骨关节损伤。本院自2007年3月至2013年6月共收治胫骨远端严重粉碎塌陷闭合型Pilon骨折患者21例，采用延期切开复位内固定治疗，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者21例，男15例，女6例；年龄21～56岁，平均37岁。均为闭合性骨折。致伤原因：高处坠落伤16例，其他伤5例。均为Ruedi－Allgower分型Ⅲ型。按AO分型为43－C3.2和43－C3.3型。本组手术时间为伤后8～15 d，平均13 d。

二、手术方法

患者均采用平卧位，连续硬膜外间隙阻滞麻醉，大腿上气囊止血带。先作腓骨后外侧切口，逐层切开至显露骨折端，骨折复位后重建钢板或1／3管形钢板内固定。胫骨下段前内侧切口，胫骨嵴前外侧1.0cm向下作纵行切口，至踝前正中弧向内踝尖下方，逐层切开，显露胫骨远端及关节面骨折，显露关节即可清楚地看见关节中央和后方的骨块，以距骨上端关节面为模板，重建胫骨远端关节面，克氏针临时固定，干骺端骨缺损处取自体髂骨植骨，内侧三叶草钢板或胫骨远端前外侧解剖钢板内固定。如术前判断腓骨骨折先复位，无助于胫骨远端关节面的复位，则优先复位胫骨，找到胫骨骨折复位的标志，恢复其长轴，然后重建远端关节面。胫前术腔留置负压引流管。

三、术后处理

术后抬高患肢，切口间断换药，12～15 d拆线。术后均行石膏托踝关节中立位外固定，4周后拆除石膏，开始踝关节功能锻炼。1个月内足趾主动、被动功能锻炼，3个月后扶双拐下地活动。

四、疗效评定方法

根据患者骨折愈合内固定物取出后，末次随访时，运用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足功能评分系统：疼痛（40分）、功能（50分）、足部对线排列（10分）等内容详细评分：优为≥90分，良为75～89分，可为68～74分。

结 果

21例患者均获得14～36个月随访，平均21个月，骨折愈合时间为22～45周，平均为29周。骨折均愈合，无内固定物松动、断裂发生，无关节僵硬、踝关节不稳及内外翻畸形发生。1例内侧三叶草钢板加钢针固定患者，术后3个月Chaput结节穿克氏针处发生迟发性深部感染，再次入院后行扩创负压封闭引流 （vacuum sealing drainage，VSD）技术冲洗吸引治愈。13例患者术后1～3年内出现轻度创伤性关节炎表现，踝关节功能评定参照AOFAS踝与后足功能评分系统进行评定：评分为68～93分，平均87分；优8例，良10例，可3例，优良率为85.7%。典型病例影像学资料见图1。

讨 论

一、术前准备的重要性

胫骨远端严重粉碎塌陷型Pilon骨折，除骨和关节的严重损伤外，同时还伴有较为严重的软组织损伤，伤后踝足部迅速出现肿胀，且常进行性加重，并出现张力性水泡，入院后要立即抬高患肢于布朗架上，行跟骨牵引、脱水消肿、水泡抽吸等治疗。骨牵引可起到以下作用：①骨折端间接复位，减少其对周围软组织的压迫，有利于软组织损伤的修复，有类似于早期外固定架固定的作用；②骨折端的制动可减轻疼痛；③牵引针孔处的血性液的渗出，对高度肿胀的足踝部有一定的引流减张作用。

二、手术时机的选择

因为严重的Pilon骨折，软组织损伤较重，所以手术时机的选择至关重要。可进行手术的软组织条件为：①手术部位的淤血已吸收；②骨折水泡处出现表皮再生；③开放性骨折的伤口愈合且无感染；④软组织水肿消退且皮肤出现皱缩［1］。延期切开复位，避免了软组织急性损伤期再次手术而遭受双重创伤打击的风险［2－4］，软组织肿胀基本消退后，其血运及弹性基本恢复正常，有利于钢板等内固定物的置入，便于手术切口的缝合。

三、手术入路的选择

胫骨远端前内侧手术入路，能在不损伤肌组织的情况下充分显露胫骨前内外侧面骨折，并充分显露胫距关节面，在关节面劈裂、干骺端骨质压缩缺损的情况下，将前侧的骨块用骨钳拉开，能较好地显露后方骨折，便于骨折复位，关节面重建；腓骨后缘手术入路，增大了两切口间距离，有利于切口愈合。

图1 典型病例影像学资料 a、b：术前正侧位X线片；c、d术后石膏托外固定正侧位X线片；e、f：内固定术后11个月随访正侧位X线片

四、手术操作顺序及要点

临床上被广泛接受的治疗原则：优先复位固定腓骨，恢复胫骨长度，并固定其远端关节面、植骨治疗干骺端骨缺损，恢复关节面平整性等。腓骨先行复位固定后可通过下胫腓联合及胫腓前后韧带将胫骨远端外侧面骨折块复位，使正常的外侧踝穴的解剖关系恢复，从而能较快恢复胫骨长轴并纠正旋转畸形，便于重建胫骨远端关节面并恢复其纵轴，胫骨远端冠状面骨折选择胫骨远端前外侧解剖钢板内固定，其他骨折均选用内侧三叶草钢板内固定，选择的钢板较薄，易于塑形，不会过多增加术腔软组织张力。近年来，胫骨远端锁定钢板的应用同样能达到这一要求，且固定更为牢固，对关键部位的小骨折块，辅以小空心加压螺钉固定，可使骨折复位更为完美。胫骨骨折手术前，根据干骺端压缩程度，可先行取适量自体髂骨松质骨备用，最大限度缩短胫骨骨折的手术时间，不增加胫前切口缝合时的张力，避免术后出现切口裂开、感染、骨外露等并发症。如胫前切口缝合困难，可不缝合腓侧切口深筋膜。自体松质骨的植入，还具有消灭骨缺损死腔，增加骨折稳定性，促进骨折愈合的优点［1］。

五、本组手术方式的优缺点

本组手术方式选用的是内侧三叶草钢板或胫骨远端前外侧解剖钢板，经济实用，但在胫骨远端外侧和后侧骨皮质均有严重粉碎的情况下，其内固定的稳定性将有明显降低，锁定钢板及锁定螺钉有内支架支撑固定作用，选择锁定钢板更为合适。

六、国内治疗进展

贾斌等［5］对Pilon骨折进行了三柱分型，并设计了分柱复位分别给予内固定。霍永鑫等［6］对Pilon骨折提出了四柱分型，胫骨远端柱形体上损伤部位的细化分类，对临床有一定的参考指导作用。胫骨远端软组织较薄弱，内固定的目的是获得牢固的内固定，同时最大限度地减少软组织的损伤。在治疗中，坚持骨折与软组织并重处理的理念［7］。

七、术后并发症

严重Pilon骨折术后最主要的并发症是创伤性关节炎，这与关节损伤程度有关。江曦等［8］认为动力外固定架结合有限切开内固定治疗Pilon骨折，创伤性关节炎的发生率高于切开复位内固定。避免或减轻创伤性关节炎治疗的关键是恢复纵向结构及关节面平整［9］，最大限度恢复踝穴的解剖关系，同时，拆除石膏后床上踝关节的功能锻炼及晚期下床负重，是避免创伤性关节炎发生的关键。过早的负重行走，可能导致胫骨远端粉碎的关节面出现轻度塌陷，进而导致创伤性关节炎的发生。本组有13例发生了轻度的创伤性关节炎，不能进行跑跳等剧烈运动，但均不影响日常生活。

［1］Crist BD，Khazzam M，Murtha YM，et al.Pilon fractures：advances in surgical management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2011，19（10）：612－622.

［2］施建辉，柳明忠，王清铿.延期手术治疗Pilon骨折的临床分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（10）：1063－1064.

［3］葛玉堂，冯宇.高能量Pilon骨折延期切开复位内固定治疗分析［J］.浙江创伤外科，2013，18（1）：65－66.

［4］于香圣.手术治疗Pilon骨折疗效分析56例［J］.中国医药指南，2010，8（18）：105－106.

［5］贾斌，张勇，李郑林，等.Pilon骨折的CT分型及其临床指导意义［J］.中国骨伤，2011，24（6）：470－473.

［6］霍永鑫，汤欣，罗珊，等.胫骨Pilon骨折受伤机制的有限元分析［J］.中华创伤骨科杂志，2011，13（3）：256－260.

［7］饶敦亮，李学则，杨佳卫，等.应用四柱理论指导Pilon骨折的治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（10）：1067－1068.

［8］江曦，刘大雄，杨维权，等.动力外固定架结合有限切开内固定治疗Pilon骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（4）：404－405.

［9］汪计，李智聪，周剑，等.三柱固定治疗 Ruedi－AllgowerⅢ型Pilon骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（12）：1131－1132.